کسى که برترین خصلتهایش ادب او نباشد، آسان‏ترین حالات او رنج و هلاکت است. امام علی (ع)
منو اصلی
منو اصلی
عنوان

وب سلیت نهاوند

سه شنبه ٢٣ مرداد ١٣٩٧
عملکرد واحد

بنام خدا

گزیده ای از مطالب اعتباربخشی

ضمن عرض سلام و ادب حضور همكاران محترم، در اين كتابچه تلاش شده است گزيده اي از مهمترين مطالب اعتبار بخشي جمع آوري گردد لطفا همكاران محترم بدقت دفترچه ابلاغي را مطالعه فرمايند.

در اعتبار بخشی نسل سوم که هم اکنون در حال انجام است توجه به چند نکته بسیار حایز اهمیت است:

-       تکریم ارباب رجوع و برخورد صحیح با بیماران و راهنمایی درست آنها

-       آموزش به بیمار در همه زمینه ها(آموزشهای بدو ورود، حین بستری و زمان ترخیص با توجه به عناوین آنها که قبلا ابلاغ شده است).

-       توجه به ایمنی بیماران و توجیه بیماران در خصوص استفاده از بدساید ، چهارپایه کنارتخت ، هندریل و سایر موارد ایمنی

-       مطلوب بودن وضعیت هتلینگ بیمارستان( در دسترس بودن امکانات رفاهی موجود در بخش برای بیماران، ملحفه ، پتو، مایع دستشویی و سایر موارد که در این خصوص لازم است همه همکاران احساس مسئولیت نموده و بر کار همکاران خدمات نظارت کامل داشته باشند.

-       آشنایی با مباحث بحران مثل کدها که در ادامه معرفی خواهند شد.

-       و از همه مهمتر نحوه پاسخگویی همکاران به ارزیاب بسیار تعیین کننده است بطوریکه پاسخگویی صحیح و قاطع در اولین سوال ارزیاب باعث جلب اطمینان ارزیاب و احتمالا توقف روند پرسش و پاسخ خواهد بود.

-       استفاده از یونیفرم مناسب و تمیز و اتیکت شناسایی الزامی است.

-       حضور ارزيابان در دوره جدید در سال 97 بصورت از پیش تعیین نشده و (به گونه ای که مسئولین بیمارستان نیز از آن مطلع نیستند) به ويژه در شیفت شب به صورت نامحسوس و به عنوان بيمار يا همراه بيمار بسيار محتمل خواهد بود.

 

 

شناخت اعضای تیم مدیریت اجرایی بیمارستان:

ریاست : دکتر فخرالدین روزبه

مدیریت: آقای مصطفی کاویانی

مترون:آقای نورمحمد کیاني

مسئول اموراداری: آقای اردوان شهبازی

مسئول بهبود کیفیت، آقای محمد مهدی دارایی

سوپروایزر بالینی، آقای حسام حیدری

سوپروایزر آموزشی: خانم آمنه نوشادخت

مسئول امورمالی: خانم شیرین سیف

مسئول رایانه، خانم سیما ظفری

همکاران محترم در جریان باشندکه کلیه تصمیمات بیمارستان در همه زمینه ها توسط تیم اجرایی و در جلسه تیم مدیریت اجرایی گرفته میشود.

 

آشنایی با رسالت بیمارستان:

(ارائه خدمات درمانی ایمن.بهبود مستمر کیفیت خدمات.افزایش رضایتمندی مراجعین و کارکنان)

برنامه استراتژیک:

4 ساله است و هدف کلی آن ارتقاء کیفیت ارائه خدمات و ارتقاء ایمنی بیمار بر اساس استانداردهای اعتباربخشی می باشد.

منطقه استراتژيك بيمارستان ST مي باشد.( منطقه نگهداري و حمايت بيروني ) به اين معني كه تهديدها را كنترل و آنها را تبديل به فرصت كنيم.

 

تهاجمي:

(رشد و توسعه)

محافظه كارانه:

(نگهداري- حمايت  دروني)

رقابتي:

( نگهداري-حمايت بيروني)

تدافعي:

(واگذاري، كاهش، انحلال)

 

برنامه عملیاتی:

برنامه عملیاتی بیمارستان یک ساله است و  دارای 4هدف کلی و 12 هدف اختصاصی است که شامل:

(G)اهداف كلي:

G1:ارتقاء كيفيت ارائه خدمات بر اساس استانداردهاي اعتباربخشي

G2: مديريت خطا و حفظ و ارتقاء ايمني بيماران  و كاركنان

G3: ارتقاء سلامت بيماران وجامعه

G4:مديريت و برنامه ريزي منابع(انساني، مالي وفيزيكي)

اهداف اختصاصی:

:O1 بهسازي و توسعه  فضاهاي فيزيكي بخشها و واحدهاي بيمارستان   به ميزان    80 درصد   تا پايان سال1397

:O2   آموزش و توانمندسازي پرسنل به ميزان 70% تا پايان سال 1397

:O3  تكميل پروژه هاي نيمه تمام بيمارستان به ميزان70% تا پايان سال 1397

 :O4  خريداري تجهيزات پزشكي جديد و بهره برداري صحيح از آنها به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

O5:اجرايي نمودن 9 راه حل ايمني بيمار به ميزان   100 درصد تا پايان سال 1397

:O6 كاهش خطاهاي حرفه اي به ميزان 5% تا پايان سال 1397

:O7  دريافت لوح بيمارستان دوستدار ايمني بيمار تا پايان سال 1397

O8: اجراي برنامه هاي ارتقاء آموزش هاي همگاني و سلامت در جامعه

:O9  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت بيماران

:O10  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت كاركنان

O11:افزايش درآمد بيمارستان  به ميزان 2% تا پايان سال 1397

O12: افزايش انگيزه  و ارتقاء امور رفاهي پرسنل به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سياستهاي و برنامه هاي كلان بيمارستان و شناخت ذينفعان كليدي: 

 

-          توجه به ايمني بيماران و ايمني پرسنل در حين انجام وظيفه (ذينفعان: بيماران وكاركنان)  

-          ارائه خدمات به موقع و جامع به بيماران در كمترين زمان با بهترين كيفيت ممكن (ذينفعان بيماران)

-          اجراي كامل استاندارد هاي اعتبار بخشي در بيمارستان (ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          اجراي كامل بسته هاي خدمتي طرح تحول نظام سلامت(ذينفعان: بيماران و كاركنان) 

-          ارتقاء رضايتمندي كاركنان و بيماران(ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          توسعه و ارتقاء بخشهاي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          كاهش خطاهاي پزشكي و عفونتهاي بيمارستاني(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          توانمند سازي نيروي انساني و ارتقاء فرهنگ سازماني (ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          عدم ارجاع بيماران و همراهان جهت تهيه دارو و لوازم به خارج از بيمارستان (ذينفعان :بيماران)

-          به روز نمودن تجهيزات پزشكي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          تنظيم برنامه مالي جهت پرداختي هاي مبتني بر عملكرد پرسنل و پزشكان(ذينفعان :كاركنان)

فرآیندهای اصلی بیمارستان:

 بیمارستان شامل( فرآیند پذیرش، ترخیص، اعزام،انجام مشاوره های پزشکی، رضایتمندی بیماران، رضایتمندی کارکنان، گزارش دهی خطاهای پزشکی، گزارش دهی عفونتهای بیمارستانی،تریاژ، ترخیص با رضایت شخصی، احیاء ، تزریق خون ، شكايات ،)

 

مسئول فنی بیمارستان ، مسئول ایمنی بیمار و مسئول مدیریت تخت( BED Manager):

آقای دکتر روزبه می باشند لطفا شرح وظایف ایشان مطالعه شود در بخشها موجود است.

کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بيمار:

 آقای فرهنگ سلگی می باشند شرح وظایف مطالعه شود.

مسئول فنی بیمارستان:دكتر علي تركاشوند

 

آشنایی با واژه هایی مانند آواب( آمار و اطلاعات بیمارستانی)کلیه آمار بیمارستانی و اطلاعات پرسنلی در این سامانه به روز رسانی میشود.

سپاس( سامانه پرونده های الکترونیکی سلامت) به این معنی که اطلاعات پرونده بیماران روزانه و به  صورت آنلاین به وزارتخانه ارسال میگردد.

سیستم مکسا:مرجع کدینگ سلامت ایران (هر اقدامي كه براي بيمار انجام شود بايد با كد ملي بيمار ثبت شود)

سيستم پكس: خروجي الكترونيكي گرافي و سي تي اسكن

سامانه ايمان: سامانه ثبت اطلاعات مادر و نوزاد

MSDS:) (Material safety Data Sheet برگه ايمني مواد شيميايي

ADR: عوارض ناخواسته دارويي

 

9 راه حل ایمنی بیمار:

- توجه به داروها با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگيري از خطاهاي دارويي

- توجه به مشخصات فردي بيمار جهت جلوگيري از خطا

- ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار

- کنترل غلظت محلولهای الکترولیت

- بهبود بهداشت دست

- انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح

- اجتناب از اتصالات نادرست لوله ها و کتترها

- استفاده از وسایل یکبار مصرف

- اطمينان از صحت دارودرماني در مراحل انتقالي ارايه خدمات

8R در دارودهی:

-       بیمار صحیح Right Patient  

-       داروی صحیح Right Drug 

-       زمان صحیح     Right Time

-       روش صحیح Right Route   

-       دوز صحیح Right Dose     

-       تجویز صحیح Right Reason

-       ثبت صحیح Right  Doucumentation

-       پاسخ مناسب به درمان Right Response

 

5 موقعیت شستن دست:

- قبل از تماس با بیمار

- بعد از تماس بابیمار

- بعد از تماس با محیط مجاور بیمار

- بعد از تماس با خون و ترشحات بیمار

- قبل از انجام هر نوع پروسیجر

 

نحوه صحیح شستن دست: به صورت پوستر در کلیه روشویی ها نصب می باشد لطفا بصورت عملی تمرین و تکرار شود.

موارد زیر در اتاق داروی هر بخش نصب می باشد:

شناخت داروهای پرخطر و برچسب مربوطه( قرمز)

شناخت داروهای مشابه و برچسب مربوطه( زرد)

شناخت داروهای یخچالی و برچسب مربوطه( آبی)

شناخت آنتی دوتها

شناخت داروهای ستاره دار یا داروهایی که در حین تزریق ، بیمار باید مانیتور شود.

 

شناسایی بیمار:

حداقل با دوشناسه نام ونام خانوادگی و شماره پرونده بیمار شناسایی شود.

دستبند سفید برای کلیه بیماران ، دستبند زرد برای بیماران پرخطر( سقوط از تخت) ودستبند قرمز برای موارد آلرژی استفاده میشود.

در تابلوی بالای سربیمار فقط نام پزشک، نام پرستار و شماره تخت قید شود.

از نوشتن تشخیص بیمار در تابلوی ورودی بخش و بالای سر بیمار جداً خودداری شود.

 

 

انواع بازدیدهای ایمنی:

1- منظور از بازدید میدانی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف نظارت و مچ گیری انجام میشود.

2-منظور از بازدید مدیریتی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف استفاده ار نظرات همکاران انجام میشود و هدف آن نظارت یا مچ گیری نمی باشد.

اعضای تیم مديريتي :

 ریاست ،مدیریت، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت می باشند.

اعضای تیم ميداني :

ریاست ، ، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت و كارشناس تجهيزات پزشكي می باشند.

خطا توسط کارشناس هماهنگ کننده ایمنی جمع آوری ودر کمیته شامل (مسئول ایمنی ،مدیریت ،مترون ،کارشناس هماهنگ کننده ایمنی وبهبود کیفیت RCAکرده ودر پایان هر سه ماه نتیجه همه تجزیه وتحلیل ها بعنوان یاد گیری از خطا در اختیار همه بخشها و واحد ها قرار می گیرد.

شرایط تهدید کننده ایمنی بخشها تدوین شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

شرایط مستعد کننده خطا تهیه شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

همه همکاران وقایع ناخواسته را در صورت مشاهده فورا به واحد ایمنی بیمار گزارش دهند .14مورد مثل (سقوط از تخت منجر به مرگ یاآسیب پایدار ،جاماندن جسم خارجی در بدن پس ازجراحي و .......)موارد قبلا به بخشها ابلاغ شده است.

آشنایی با کدهای بیمارستان:

کد احیاء بزرگسالان: کد 110

کد احیاء مادران: کد 99

کد احیاء نوزادان: کد 33N

کد آتش نشانی:125

كدهاي امدادي 1و2و3

كد امداد: هنگامي كه تعدادي مصدوم(بيش از ظرفيت پذيرش اورژانس) به صورت همزمان به اين بخش مراجعه نمايند(بين 5 تا 50 بيمار) مسئول بخش اورژانس يا جانشين او مي بايست سريعاً سوپروايزر وقت را مطلع سازد.چرا كه فقط سوپروايزر بيمارستان مجاز به فعال سازي كد امداد مي باشد.سوپروايزر نيز پس از حضور در اورژانس و بررسي وضعيت ميتواند كد امداد را اعلام نمايد.و در اولين فرصت مناسب موضوع را به رياست و مترون بيمارستان اطلاع دهد.با توجه به تعداد بيماران مراجعه كننده به اورژانس كد امداد 1 و 2و 3 تعريف ميگردد .كد امداد 1 بين ( 15-5) بيمار، كد امداد 2 بين (30-15)، بيمار كد امداد 3 بالاي 30 بيمار

كد بحران: با توجه به تعريف بحران در صورت بروز حادثه اولين فرد مطلع مي بايست مراتب را به سوپروايزر و ايشان نيز فرمانده حادثه را از واقعه مطلع سازد چرا كه فقط فرمانده حادثه(رياست بيمارستان) يا جانشينان وي(مدير و مترون بيمارستان) مجاز به فعال سازي كد بحران مي باشند در كد بحران علاوه بر واحدهاي درون سازماني واحدهاي برون سازماني نيز درگير مي باشند .

 

در زمینه بحران و آتش سوزی همکاران محل کپسولهای آتش نشانی و  روش عملی کار با کپسولها را بدانند.

 

انواع مانورهاي انجام شده در بيمارستان:

-       مانور فعالسازي سيستم هشدار

-       مانور اطفاء حريق

-       مانور قطع گاز

-       مانور قطع برق

-       مانور تخليه بيمارستاني

-       مانور كد امدادي 1 و 2 و 3

 

 

 

 

مكانهاي خطرآفرين بيمارستان كه امكان آتش سوزي در اين مكانها وجود دارد:

-       موتورخانه

-       بايگاني پرونده ها

-       آزمايشگاه

-       راديولوژي

-       انبار

-       محل نگهداري كپسول هاي اكسيژن

-       واحدهاي درماني مثل اتاق عمل، نوزادان، واحدهاي اداري، كتابخانه

محلهای امن بیمارستان در حوادث غیر مترقبه:

 شامل( انبارسوله، پارکینگ و محوطه بین تاسیسات و مهد کودک، فضاي باز پشت سي تي اسكن)

رابط آتش نشاني در هر بخش خدمات بخش مي باشند.

 

همکاران علایم خروج اضطراری و پله های فرار را بشناسند.

کلید درب اضطراری در یک محل مشخص، قرار داده شود و کلیه همکاران از محل آن مطلع باشند.

كليه پرسنل كليدهاي برق اضطراري را در بخش بشناسند اين پريزها در بخش با رنگ قرمز مشخص مي باشند.

اعضای چارت بحران، چارت هیکس و شرح وظایف خود و جانشین خود را بشناسند.

 

منشور حقوق بیمار: کلیه همکاران از مفاد منشور حقوق بیمار ( 5 مورد اصلی) آگاهی داشته باشند.در کلیه بردها نصب می باشد.

کلیه همکاران محل صندوق شکایات و فرآیند طرح شکایات را شناخته تا در صورت لزوم بیماران را راهنمایی کنند.

 

ممنوعیت استفاده از تلفن همراه:

استفاده از تلفن همرا در بخشهای ویژه و اتاق عمل ممنوع و در سایر بخشها محدود و در بالین بیمار ممنوع است.

قابل توجه  همكاران محترم :از تلفنهاي يك طرفه فقط براي اعلام شرايط بحراني آزمايشات استفاده ميشود.

افراد مجاز به دسترسی به پرونده بیمار:

فقط بیمار یا ولی قانونی وی ، پزشكان ، پرستاران و كادر درماني مجاز به دسترسی به پرونده بیمار است.

 

میزان پرداختی بیماران:

در طرح تحول نظام سلامت میزان پرداختی در بیمه های روستایی 5درصد و بیمه های شهری 10 درصد است.

 

کتابچه توجیهی بدو ورود و کتابچه مقررات داخلی بیمارستان بصورت فایل الکترونیک در آدرس دفتر بهبود کیفیت موجود است.لطفا به دقت مطالعه شود.

کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها (بخصوص مواردیکه مربوط به بخش محل کار یا حرفه تخصصی شماست) مطالعه شود.

رعايت اخلاق حرفه اي ، رعايت حجاب اسلامي ،آرام صحبت كردن در محيط كار الزامي است.

كليه پرسنل با نحوه استفاده از تجهيزات پزشكي موجود در بخش و شناسنامه آنها و تجهيزات ترالي احياء آشنا باشند.

پرسنل تجهيزات ضروري موجود در بخش و بخشهاي معين 1و 2 را بشناسند.

بخش معين : نزديكترين بخشي كه در صورت نياز به تجهيزات پزشكي اضافه و يا خرابي تجهيزات موجود در بخش ميتوان اين تجهيزات را از آن بخش تهيه نمود.براي هر بخش 2 بخش پشتيبان ( معين ) تعريف شده است.

چيدمان داروهاي ترالي بر اساس آخرين دستورالعمل (مرداد 92) از راست به چپ و به صورت مارپيچي مي باشد.

پرسنل دفاتر موجود در بخش را بشناسند.

نظافت ايستگاه پرستاري را رعايت نمايند.

كليه پرسنل از نحوه رقيق سازي شوينده هاي موجود در بخش و انواع تي هاي موجود در بخش و رنگ آنها مطلع باشند.

اصول گزارش نويسي و تكميل فرم ارزيابي اوليه طبق دستورالعمل در خصوص بخشهاي بستري رعايت شود.

در صورت اعلام كد احياء و كد جانشين پرسنل موظفند طبق ليست افراد گروه كد در محل حاضر شوند و حتما اتيكت داشته باشند.

واحد مدارك پزشكي به واحد مديريت اطلاعات سلامت و داروخانه به بخش مراقبتهاي دارويي تغيير نام يافته است.

كليه پرسنل با نحوه صحيح چارت دماي يخچال آشنا باشند.

از درپوش گذاري سرنگ خودداري فرماييد.

چك ليست هاي مميزي اوراق پرونده در زمان ترخيص بيمار توسط منشي بخش و يا پرسنل شيفت پس از چك پرونده تكميل گردد.

مشاور مددكاري خانم شاه كرمي مي باشند كليه اطلاعات مربوط به مددكاري در سيستم HIS قابل ثبت مي باشد.

پرسنل با مفهوم PDP( برنامه توسعه فردي) آشنا باشند.

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول ترياژ بيماران اورژانس در زمان بحران

گروه

وضعيت

شرايط بيماران

قرمز  (فوري)

بیماران اورژانسی که ضایعات مخاطره آمیزداشته وبدون اقدام درمانی سریع درکمتراز 1تا2 ساعت آینده جان خودراازدست داده یادچارمشکلات شدید می شوند.

 

خونریزی خارجی شدیدوقابل کنترل/مشکلات تنفسی قابل اصلاح/جراحات شدید ناشی ازآوار/قطع شدگی عضوبطور ناقص/پارگی های شدید همراه شکستگی باز/سوختگی شدید صورت وراه های هوایی/سوختگی های درجه 2 و3 باوسعت 40درصد/عدم هشیاری بدون علت مشخص/ نشانه های انفارکت میوکارد/تشنج پایدار/ علایم دال بر زایمان قریب الوقوع یازودرس/مسمومیت شدید/مراحل اولیه تامتوسط شوک

 

زرد(تاخيري)

بیمارانی که جراحات شدید داشته ونیاز به مداخله درمانی وبستری دارند اما بدون درمان هم بیش از یک ساعت دوام خواهند آورد. به عبارت دیگر بین 1تا12 ساعت آینده باید خدمات درمانی مناسب به این بیماران ارائه شود

 

شکستگی های ساده استخوان های بزرگ/پارگی های متوسط بدون خونریزی/صدمات چشمی/آسیب دیدگی های غیربحرانی سیستم عصبی مرکزی بدون کوما/زخم های نافذ وسوراخ کننده شکم بدون شوک/دیابت بدون اختلال هشیاری/دیسترس تنفسی غیرحاد/مشکل طبی غیرسرپایی

 

سبز(سرپايي)

افرادی که ضایعات خفیفی دارند به طوری که نه جانشان به خطر خواهدافتاد ونه دچارعوارض دائمی ناشی از آسیب می شوند ونیاز به درمان اورژانس ندارند.

 

آسیب دیدگی های خفیف بافت نرم/شکستگی های کوچک وبسته/سوختگی های خفیف غیراز راه هوایی/اختلالا ت عصبی روانی/اختلالات زنان وزایمان/شکایات طبی معمول/آسیب دیدگانی که نیاز به اقدام خاصی ندارند

 

سياه

بيماراني كه مرده اند

هيچگونه پاسخي دربيمار وجودندارد.تنفس خوبخودي ، نبض وفشارخون ندارد. اين بيماران با وجود اقدام هاي درماني ، شانسي براي زنده ماندن ندارند. 

 

 آدرس فایل های الکترونیک:

آدرس دفتر بهبود کیفیت 192.168.98.208 می باشد کلیه مطالب اعتبار بخشی 97 و کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها در این آدرس موجود است و کلیه همکاران باید از آنها آگاهی داشته باشند.

مهم: استفاده از فایل کاغذی مستندات اعتباربخشی مثل برنامه استراتژیک و .... ممنوع و موجب از دست دادن امتیاز میگردد و همکاران فقط باید از طریق فایل الکترونیک و کامپیوتر موجود در بخش مطالب را به ارزیابان ارائه دهند.

 

دفتر بهبود كيفيت بيمارستان آيت ا... عليمراديان

 

تابستان 97بنام خدا

گزیده ای از مطالب اعتباربخشی

ضمن عرض سلام و ادب حضور همكاران محترم، در اين كتابچه تلاش شده است گزيده اي از مهمترين مطالب اعتبار بخشي جمع آوري گردد لطفا همكاران محترم بدقت دفترچه ابلاغي را مطالعه فرمايند.

در اعتبار بخشی نسل سوم که هم اکنون در حال انجام است توجه به چند نکته بسیار حایز اهمیت است:

-       تکریم ارباب رجوع و برخورد صحیح با بیماران و راهنمایی درست آنها

-       آموزش به بیمار در همه زمینه ها(آموزشهای بدو ورود، حین بستری و زمان ترخیص با توجه به عناوین آنها که قبلا ابلاغ شده است).

-       توجه به ایمنی بیماران و توجیه بیماران در خصوص استفاده از بدساید ، چهارپایه کنارتخت ، هندریل و سایر موارد ایمنی

-       مطلوب بودن وضعیت هتلینگ بیمارستان( در دسترس بودن امکانات رفاهی موجود در بخش برای بیماران، ملحفه ، پتو، مایع دستشویی و سایر موارد که در این خصوص لازم است همه همکاران احساس مسئولیت نموده و بر کار همکاران خدمات نظارت کامل داشته باشند.

-       آشنایی با مباحث بحران مثل کدها که در ادامه معرفی خواهند شد.

-       و از همه مهمتر نحوه پاسخگویی همکاران به ارزیاب بسیار تعیین کننده است بطوریکه پاسخگویی صحیح و قاطع در اولین سوال ارزیاب باعث جلب اطمینان ارزیاب و احتمالا توقف روند پرسش و پاسخ خواهد بود.

-       استفاده از یونیفرم مناسب و تمیز و اتیکت شناسایی الزامی است.

-       حضور ارزيابان در دوره جدید در سال 97 بصورت از پیش تعیین نشده و (به گونه ای که مسئولین بیمارستان نیز از آن مطلع نیستند) به ويژه در شیفت شب به صورت نامحسوس و به عنوان بيمار يا همراه بيمار بسيار محتمل خواهد بود.

 

 

شناخت اعضای تیم مدیریت اجرایی بیمارستان:

ریاست : دکتر فخرالدین روزبه

مدیریت: آقای مصطفی کاویانی

مترون:آقای نورمحمد کیاني

مسئول اموراداری: آقای اردوان شهبازی

مسئول بهبود کیفیت، آقای محمد مهدی دارایی

سوپروایزر بالینی، آقای حسام حیدری

سوپروایزر آموزشی: خانم آمنه نوشادخت

مسئول امورمالی: خانم شیرین سیف

مسئول رایانه، خانم سیما ظفری

همکاران محترم در جریان باشندکه کلیه تصمیمات بیمارستان در همه زمینه ها توسط تیم اجرایی و در جلسه تیم مدیریت اجرایی گرفته میشود.

 

آشنایی با رسالت بیمارستان:

(ارائه خدمات درمانی ایمن.بهبود مستمر کیفیت خدمات.افزایش رضایتمندی مراجعین و کارکنان)

برنامه استراتژیک:

4 ساله است و هدف کلی آن ارتقاء کیفیت ارائه خدمات و ارتقاء ایمنی بیمار بر اساس استانداردهای اعتباربخشی می باشد.

منطقه استراتژيك بيمارستان ST مي باشد.( منطقه نگهداري و حمايت بيروني ) به اين معني كه تهديدها را كنترل و آنها را تبديل به فرصت كنيم.

 

تهاجمي:

(رشد و توسعه)

محافظه كارانه:

(نگهداري- حمايت  دروني)

رقابتي:

( نگهداري-حمايت بيروني)

تدافعي:

(واگذاري، كاهش، انحلال)

 

برنامه عملیاتی:

برنامه عملیاتی بیمارستان یک ساله است و  دارای 4هدف کلی و 12 هدف اختصاصی است که شامل:

(G)اهداف كلي:

G1:ارتقاء كيفيت ارائه خدمات بر اساس استانداردهاي اعتباربخشي

G2: مديريت خطا و حفظ و ارتقاء ايمني بيماران  و كاركنان

G3: ارتقاء سلامت بيماران وجامعه

G4:مديريت و برنامه ريزي منابع(انساني، مالي وفيزيكي)

اهداف اختصاصی:

:O1 بهسازي و توسعه  فضاهاي فيزيكي بخشها و واحدهاي بيمارستان   به ميزان    80 درصد   تا پايان سال1397

:O2   آموزش و توانمندسازي پرسنل به ميزان 70% تا پايان سال 1397

:O3  تكميل پروژه هاي نيمه تمام بيمارستان به ميزان70% تا پايان سال 1397

 :O4  خريداري تجهيزات پزشكي جديد و بهره برداري صحيح از آنها به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

O5:اجرايي نمودن 9 راه حل ايمني بيمار به ميزان   100 درصد تا پايان سال 1397

:O6 كاهش خطاهاي حرفه اي به ميزان 5% تا پايان سال 1397

:O7  دريافت لوح بيمارستان دوستدار ايمني بيمار تا پايان سال 1397

O8: اجراي برنامه هاي ارتقاء آموزش هاي همگاني و سلامت در جامعه

:O9  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت بيماران

:O10  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت كاركنان

O11:افزايش درآمد بيمارستان  به ميزان 2% تا پايان سال 1397

O12: افزايش انگيزه  و ارتقاء امور رفاهي پرسنل به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سياستهاي و برنامه هاي كلان بيمارستان و شناخت ذينفعان كليدي: 

 

-          توجه به ايمني بيماران و ايمني پرسنل در حين انجام وظيفه (ذينفعان: بيماران وكاركنان)  

-          ارائه خدمات به موقع و جامع به بيماران در كمترين زمان با بهترين كيفيت ممكن (ذينفعان بيماران)

-          اجراي كامل استاندارد هاي اعتبار بخشي در بيمارستان (ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          اجراي كامل بسته هاي خدمتي طرح تحول نظام سلامت(ذينفعان: بيماران و كاركنان) 

-          ارتقاء رضايتمندي كاركنان و بيماران(ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          توسعه و ارتقاء بخشهاي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          كاهش خطاهاي پزشكي و عفونتهاي بيمارستاني(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          توانمند سازي نيروي انساني و ارتقاء فرهنگ سازماني (ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          عدم ارجاع بيماران و همراهان جهت تهيه دارو و لوازم به خارج از بيمارستان (ذينفعان :بيماران)

-          به روز نمودن تجهيزات پزشكي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          تنظيم برنامه مالي جهت پرداختي هاي مبتني بر عملكرد پرسنل و پزشكان(ذينفعان :كاركنان)

فرآیندهای اصلی بیمارستان:

 بیمارستان شامل( فرآیند پذیرش، ترخیص، اعزام،انجام مشاوره های پزشکی، رضایتمندی بیماران، رضایتمندی کارکنان، گزارش دهی خطاهای پزشکی، گزارش دهی عفونتهای بیمارستانی،تریاژ، ترخیص با رضایت شخصی، احیاء ، تزریق خون ، شكايات ،)

 

مسئول فنی بیمارستان ، مسئول ایمنی بیمار و مسئول مدیریت تخت( BED Manager):

آقای دکتر روزبه می باشند لطفا شرح وظایف ایشان مطالعه شود در بخشها موجود است.

کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بيمار:

 آقای فرهنگ سلگی می باشند شرح وظایف مطالعه شود.

مسئول فنی بیمارستان:دكتر علي تركاشوند

 

آشنایی با واژه هایی مانند آواب( آمار و اطلاعات بیمارستانی)کلیه آمار بیمارستانی و اطلاعات پرسنلی در این سامانه به روز رسانی میشود.

سپاس( سامانه پرونده های الکترونیکی سلامت) به این معنی که اطلاعات پرونده بیماران روزانه و به  صورت آنلاین به وزارتخانه ارسال میگردد.

سیستم مکسا:مرجع کدینگ سلامت ایران (هر اقدامي كه براي بيمار انجام شود بايد با كد ملي بيمار ثبت شود)

سيستم پكس: خروجي الكترونيكي گرافي و سي تي اسكن

سامانه ايمان: سامانه ثبت اطلاعات مادر و نوزاد

MSDS:) (Material safety Data Sheet برگه ايمني مواد شيميايي

ADR: عوارض ناخواسته دارويي

 

9 راه حل ایمنی بیمار:

- توجه به داروها با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگيري از خطاهاي دارويي

- توجه به مشخصات فردي بيمار جهت جلوگيري از خطا

- ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار

- کنترل غلظت محلولهای الکترولیت

- بهبود بهداشت دست

- انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح

- اجتناب از اتصالات نادرست لوله ها و کتترها

- استفاده از وسایل یکبار مصرف

- اطمينان از صحت دارودرماني در مراحل انتقالي ارايه خدمات

8R در دارودهی:

-       بیمار صحیح Right Patient  

-       داروی صحیح Right Drug 

-       زمان صحیح     Right Time

-       روش صحیح Right Route   

-       دوز صحیح Right Dose     

-       تجویز صحیح Right Reason

-       ثبت صحیح Right  Doucumentation

-       پاسخ مناسب به درمان Right Response

 

5 موقعیت شستن دست:

- قبل از تماس با بیمار

- بعد از تماس بابیمار

- بعد از تماس با محیط مجاور بیمار

- بعد از تماس با خون و ترشحات بیمار

- قبل از انجام هر نوع پروسیجر

 

نحوه صحیح شستن دست: به صورت پوستر در کلیه روشویی ها نصب می باشد لطفا بصورت عملی تمرین و تکرار شود.

موارد زیر در اتاق داروی هر بخش نصب می باشد:

شناخت داروهای پرخطر و برچسب مربوطه( قرمز)

شناخت داروهای مشابه و برچسب مربوطه( زرد)

شناخت داروهای یخچالی و برچسب مربوطه( آبی)

شناخت آنتی دوتها

شناخت داروهای ستاره دار یا داروهایی که در حین تزریق ، بیمار باید مانیتور شود.

 

شناسایی بیمار:

حداقل با دوشناسه نام ونام خانوادگی و شماره پرونده بیمار شناسایی شود.

دستبند سفید برای کلیه بیماران ، دستبند زرد برای بیماران پرخطر( سقوط از تخت) ودستبند قرمز برای موارد آلرژی استفاده میشود.

در تابلوی بالای سربیمار فقط نام پزشک، نام پرستار و شماره تخت قید شود.

از نوشتن تشخیص بیمار در تابلوی ورودی بخش و بالای سر بیمار جداً خودداری شود.

 

 

انواع بازدیدهای ایمنی:

1- منظور از بازدید میدانی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف نظارت و مچ گیری انجام میشود.

2-منظور از بازدید مدیریتی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف استفاده ار نظرات همکاران انجام میشود و هدف آن نظارت یا مچ گیری نمی باشد.

اعضای تیم مديريتي :

 ریاست ،مدیریت، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت می باشند.

اعضای تیم ميداني :

ریاست ، ، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت و كارشناس تجهيزات پزشكي می باشند.

خطا توسط کارشناس هماهنگ کننده ایمنی جمع آوری ودر کمیته شامل (مسئول ایمنی ،مدیریت ،مترون ،کارشناس هماهنگ کننده ایمنی وبهبود کیفیت RCAکرده ودر پایان هر سه ماه نتیجه همه تجزیه وتحلیل ها بعنوان یاد گیری از خطا در اختیار همه بخشها و واحد ها قرار می گیرد.

شرایط تهدید کننده ایمنی بخشها تدوین شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

شرایط مستعد کننده خطا تهیه شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

همه همکاران وقایع ناخواسته را در صورت مشاهده فورا به واحد ایمنی بیمار گزارش دهند .14مورد مثل (سقوط از تخت منجر به مرگ یاآسیب پایدار ،جاماندن جسم خارجی در بدن پس ازجراحي و .......)موارد قبلا به بخشها ابلاغ شده است.

آشنایی با کدهای بیمارستان:

کد احیاء بزرگسالان: کد 110

کد احیاء مادران: کد 99

کد احیاء نوزادان: کد 33N

کد آتش نشانی:125

كدهاي امدادي 1و2و3

كد امداد: هنگامي كه تعدادي مصدوم(بيش از ظرفيت پذيرش اورژانس) به صورت همزمان به اين بخش مراجعه نمايند(بين 5 تا 50 بيمار) مسئول بخش اورژانس يا جانشين او مي بايست سريعاً سوپروايزر وقت را مطلع سازد.چرا كه فقط سوپروايزر بيمارستان مجاز به فعال سازي كد امداد مي باشد.سوپروايزر نيز پس از حضور در اورژانس و بررسي وضعيت ميتواند كد امداد را اعلام نمايد.و در اولين فرصت مناسب موضوع را به رياست و مترون بيمارستان اطلاع دهد.با توجه به تعداد بيماران مراجعه كننده به اورژانس كد امداد 1 و 2و 3 تعريف ميگردد .كد امداد 1 بين ( 15-5) بيمار، كد امداد 2 بين (30-15)، بيمار كد امداد 3 بالاي 30 بيمار

كد بحران: با توجه به تعريف بحران در صورت بروز حادثه اولين فرد مطلع مي بايست مراتب را به سوپروايزر و ايشان نيز فرمانده حادثه را از واقعه مطلع سازد چرا كه فقط فرمانده حادثه(رياست بيمارستان) يا جانشينان وي(مدير و مترون بيمارستان) مجاز به فعال سازي كد بحران مي باشند در كد بحران علاوه بر واحدهاي درون سازماني واحدهاي برون سازماني نيز درگير مي باشند .

 

در زمینه بحران و آتش سوزی همکاران محل کپسولهای آتش نشانی و  روش عملی کار با کپسولها را بدانند.

 

انواع مانورهاي انجام شده در بيمارستان:

-       مانور فعالسازي سيستم هشدار

-       مانور اطفاء حريق

-       مانور قطع گاز

-       مانور قطع برق

-       مانور تخليه بيمارستاني

-       مانور كد امدادي 1 و 2 و 3

 

 

 

 

مكانهاي خطرآفرين بيمارستان كه امكان آتش سوزي در اين مكانها وجود دارد:

-       موتورخانه

-       بايگاني پرونده ها

-       آزمايشگاه

-       راديولوژي

-       انبار

-       محل نگهداري كپسول هاي اكسيژن

-       واحدهاي درماني مثل اتاق عمل، نوزادان، واحدهاي اداري، كتابخانه

محلهای امن بیمارستان در حوادث غیر مترقبه:

 شامل( انبارسوله، پارکینگ و محوطه بین تاسیسات و مهد کودک، فضاي باز پشت سي تي اسكن)

رابط آتش نشاني در هر بخش خدمات بخش مي باشند.

 

همکاران علایم خروج اضطراری و پله های فرار را بشناسند.

کلید درب اضطراری در یک محل مشخص، قرار داده شود و کلیه همکاران از محل آن مطلع باشند.

كليه پرسنل كليدهاي برق اضطراري را در بخش بشناسند اين پريزها در بخش با رنگ قرمز مشخص مي باشند.

اعضای چارت بحران، چارت هیکس و شرح وظایف خود و جانشین خود را بشناسند.

 

منشور حقوق بیمار: کلیه همکاران از مفاد منشور حقوق بیمار ( 5 مورد اصلی) آگاهی داشته باشند.در کلیه بردها نصب می باشد.

کلیه همکاران محل صندوق شکایات و فرآیند طرح شکایات را شناخته تا در صورت لزوم بیماران را راهنمایی کنند.

 

ممنوعیت استفاده از تلفن همراه:

استفاده از تلفن همرا در بخشهای ویژه و اتاق عمل ممنوع و در سایر بخشها محدود و در بالین بیمار ممنوع است.

قابل توجه  همكاران محترم :از تلفنهاي يك طرفه فقط براي اعلام شرايط بحراني آزمايشات استفاده ميشود.

افراد مجاز به دسترسی به پرونده بیمار:

فقط بیمار یا ولی قانونی وی ، پزشكان ، پرستاران و كادر درماني مجاز به دسترسی به پرونده بیمار است.

 

میزان پرداختی بیماران:

در طرح تحول نظام سلامت میزان پرداختی در بیمه های روستایی 5درصد و بیمه های شهری 10 درصد است.

 

کتابچه توجیهی بدو ورود و کتابچه مقررات داخلی بیمارستان بصورت فایل الکترونیک در آدرس دفتر بهبود کیفیت موجود است.لطفا به دقت مطالعه شود.

کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها (بخصوص مواردیکه مربوط به بخش محل کار یا حرفه تخصصی شماست) مطالعه شود.

رعايت اخلاق حرفه اي ، رعايت حجاب اسلامي ،آرام صحبت كردن در محيط كار الزامي است.

كليه پرسنل با نحوه استفاده از تجهيزات پزشكي موجود در بخش و شناسنامه آنها و تجهيزات ترالي احياء آشنا باشند.

پرسنل تجهيزات ضروري موجود در بخش و بخشهاي معين 1و 2 را بشناسند.

بخش معين : نزديكترين بخشي كه در صورت نياز به تجهيزات پزشكي اضافه و يا خرابي تجهيزات موجود در بخش ميتوان اين تجهيزات را از آن بخش تهيه نمود.براي هر بخش 2 بخش پشتيبان ( معين ) تعريف شده است.

چيدمان داروهاي ترالي بر اساس آخرين دستورالعمل (مرداد 92) از راست به چپ و به صورت مارپيچي مي باشد.

پرسنل دفاتر موجود در بخش را بشناسند.

نظافت ايستگاه پرستاري را رعايت نمايند.

كليه پرسنل از نحوه رقيق سازي شوينده هاي موجود در بخش و انواع تي هاي موجود در بخش و رنگ آنها مطلع باشند.

اصول گزارش نويسي و تكميل فرم ارزيابي اوليه طبق دستورالعمل در خصوص بخشهاي بستري رعايت شود.

در صورت اعلام كد احياء و كد جانشين پرسنل موظفند طبق ليست افراد گروه كد در محل حاضر شوند و حتما اتيكت داشته باشند.

واحد مدارك پزشكي به واحد مديريت اطلاعات سلامت و داروخانه به بخش مراقبتهاي دارويي تغيير نام يافته است.

كليه پرسنل با نحوه صحيح چارت دماي يخچال آشنا باشند.

از درپوش گذاري سرنگ خودداري فرماييد.

چك ليست هاي مميزي اوراق پرونده در زمان ترخيص بيمار توسط منشي بخش و يا پرسنل شيفت پس از چك پرونده تكميل گردد.

مشاور مددكاري خانم شاه كرمي مي باشند كليه اطلاعات مربوط به مددكاري در سيستم HIS قابل ثبت مي باشد.

پرسنل با مفهوم PDP( برنامه توسعه فردي) آشنا باشند.

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول ترياژ بيماران اورژانس در زمان بحران

گروه

وضعيت

شرايط بيماران

قرمز  (فوري)

بیماران اورژانسی که ضایعات مخاطره آمیزداشته وبدون اقدام درمانی سریع درکمتراز 1تا2 ساعت آینده جان خودراازدست داده یادچارمشکلات شدید می شوند.

 

خونریزی خارجی شدیدوقابل کنترل/مشکلات تنفسی قابل اصلاح/جراحات شدید ناشی ازآوار/قطع شدگی عضوبطور ناقص/پارگی های شدید همراه شکستگی باز/سوختگی شدید صورت وراه های هوایی/سوختگی های درجه 2 و3 باوسعت 40درصد/عدم هشیاری بدون علت مشخص/ نشانه های انفارکت میوکارد/تشنج پایدار/ علایم دال بر زایمان قریب الوقوع یازودرس/مسمومیت شدید/مراحل اولیه تامتوسط شوک

 

زرد(تاخيري)

بیمارانی که جراحات شدید داشته ونیاز به مداخله درمانی وبستری دارند اما بدون درمان هم بیش از یک ساعت دوام خواهند آورد. به عبارت دیگر بین 1تا12 ساعت آینده باید خدمات درمانی مناسب به این بیماران ارائه شود

 

شکستگی های ساده استخوان های بزرگ/پارگی های متوسط بدون خونریزی/صدمات چشمی/آسیب دیدگی های غیربحرانی سیستم عصبی مرکزی بدون کوما/زخم های نافذ وسوراخ کننده شکم بدون شوک/دیابت بدون اختلال هشیاری/دیسترس تنفسی غیرحاد/مشکل طبی غیرسرپایی

 

سبز(سرپايي)

افرادی که ضایعات خفیفی دارند به طوری که نه جانشان به خطر خواهدافتاد ونه دچارعوارض دائمی ناشی از آسیب می شوند ونیاز به درمان اورژانس ندارند.

 

آسیب دیدگی های خفیف بافت نرم/شکستگی های کوچک وبسته/سوختگی های خفیف غیراز راه هوایی/اختلالا ت عصبی روانی/اختلالات زنان وزایمان/شکایات طبی معمول/آسیب دیدگانی که نیاز به اقدام خاصی ندارند

 

سياه

بيماراني كه مرده اند

هيچگونه پاسخي دربيمار وجودندارد.تنفس خوبخودي ، نبض وفشارخون ندارد. اين بيماران با وجود اقدام هاي درماني ، شانسي براي زنده ماندن ندارند. 

 

 آدرس فایل های الکترونیک:

آدرس دفتر بهبود کیفیت 192.168.98.208 می باشد کلیه مطالب اعتبار بخشی 97 و کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها در این آدرس موجود است و کلیه همکاران باید از آنها آگاهی داشته باشند.

مهم: استفاده از فایل کاغذی مستندات اعتباربخشی مثل برنامه استراتژیک و .... ممنوع و موجب از دست دادن امتیاز میگردد و همکاران فقط باید از طریق فایل الکترونیک و کامپیوتر موجود در بخش مطالب را به ارزیابان ارائه دهند.

 

دفتر بهبود كيفيت بيمارستان آيت ا... عليمراديان

تابستان 97بنام خدا

گزیده ای از مطالب اعتباربخشی

ضمن عرض سلام و ادب حضور همكاران محترم، در اين كتابچه تلاش شده است گزيده اي از مهمترين مطالب اعتبار بخشي جمع آوري گردد لطفا همكاران محترم بدقت دفترچه ابلاغي را مطالعه فرمايند.

در اعتبار بخشی نسل سوم که هم اکنون در حال انجام است توجه به چند نکته بسیار حایز اهمیت است:

-       تکریم ارباب رجوع و برخورد صحیح با بیماران و راهنمایی درست آنها

-       آموزش به بیمار در همه زمینه ها(آموزشهای بدو ورود، حین بستری و زمان ترخیص با توجه به عناوین آنها که قبلا ابلاغ شده است).

-       توجه به ایمنی بیماران و توجیه بیماران در خصوص استفاده از بدساید ، چهارپایه کنارتخت ، هندریل و سایر موارد ایمنی

-       مطلوب بودن وضعیت هتلینگ بیمارستان( در دسترس بودن امکانات رفاهی موجود در بخش برای بیماران، ملحفه ، پتو، مایع دستشویی و سایر موارد که در این خصوص لازم است همه همکاران احساس مسئولیت نموده و بر کار همکاران خدمات نظارت کامل داشته باشند.

-       آشنایی با مباحث بحران مثل کدها که در ادامه معرفی خواهند شد.

-       و از همه مهمتر نحوه پاسخگویی همکاران به ارزیاب بسیار تعیین کننده است بطوریکه پاسخگویی صحیح و قاطع در اولین سوال ارزیاب باعث جلب اطمینان ارزیاب و احتمالا توقف روند پرسش و پاسخ خواهد بود.

-       استفاده از یونیفرم مناسب و تمیز و اتیکت شناسایی الزامی است.

-       حضور ارزيابان در دوره جدید در سال 97 بصورت از پیش تعیین نشده و (به گونه ای که مسئولین بیمارستان نیز از آن مطلع نیستند) به ويژه در شیفت شب به صورت نامحسوس و به عنوان بيمار يا همراه بيمار بسيار محتمل خواهد بود.

 

 

شناخت اعضای تیم مدیریت اجرایی بیمارستان:

ریاست : دکتر فخرالدین روزبه

مدیریت: آقای مصطفی کاویانی

مترون:آقای نورمحمد کیاني

مسئول اموراداری: آقای اردوان شهبازی

مسئول بهبود کیفیت، آقای محمد مهدی دارایی

سوپروایزر بالینی، آقای حسام حیدری

سوپروایزر آموزشی: خانم آمنه نوشادخت

مسئول امورمالی: خانم شیرین سیف

مسئول رایانه، خانم سیما ظفری

همکاران محترم در جریان باشندکه کلیه تصمیمات بیمارستان در همه زمینه ها توسط تیم اجرایی و در جلسه تیم مدیریت اجرایی گرفته میشود.

 

آشنایی با رسالت بیمارستان:

(ارائه خدمات درمانی ایمن.بهبود مستمر کیفیت خدمات.افزایش رضایتمندی مراجعین و کارکنان)

برنامه استراتژیک:

4 ساله است و هدف کلی آن ارتقاء کیفیت ارائه خدمات و ارتقاء ایمنی بیمار بر اساس استانداردهای اعتباربخشی می باشد.

منطقه استراتژيك بيمارستان ST مي باشد.( منطقه نگهداري و حمايت بيروني ) به اين معني كه تهديدها را كنترل و آنها را تبديل به فرصت كنيم.

 

تهاجمي:

(رشد و توسعه)

محافظه كارانه:

(نگهداري- حمايت  دروني)

رقابتي:

( نگهداري-حمايت بيروني)

تدافعي:

(واگذاري، كاهش، انحلال)

 

برنامه عملیاتی:

برنامه عملیاتی بیمارستان یک ساله است و  دارای 4هدف کلی و 12 هدف اختصاصی است که شامل:

(G)اهداف كلي:

G1:ارتقاء كيفيت ارائه خدمات بر اساس استانداردهاي اعتباربخشي

G2: مديريت خطا و حفظ و ارتقاء ايمني بيماران  و كاركنان

G3: ارتقاء سلامت بيماران وجامعه

G4:مديريت و برنامه ريزي منابع(انساني، مالي وفيزيكي)

اهداف اختصاصی:

:O1 بهسازي و توسعه  فضاهاي فيزيكي بخشها و واحدهاي بيمارستان   به ميزان    80 درصد   تا پايان سال1397

:O2   آموزش و توانمندسازي پرسنل به ميزان 70% تا پايان سال 1397

:O3  تكميل پروژه هاي نيمه تمام بيمارستان به ميزان70% تا پايان سال 1397

 :O4  خريداري تجهيزات پزشكي جديد و بهره برداري صحيح از آنها به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

O5:اجرايي نمودن 9 راه حل ايمني بيمار به ميزان   100 درصد تا پايان سال 1397

:O6 كاهش خطاهاي حرفه اي به ميزان 5% تا پايان سال 1397

:O7  دريافت لوح بيمارستان دوستدار ايمني بيمار تا پايان سال 1397

O8: اجراي برنامه هاي ارتقاء آموزش هاي همگاني و سلامت در جامعه

:O9  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت بيماران

:O10  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت كاركنان

O11:افزايش درآمد بيمارستان  به ميزان 2% تا پايان سال 1397

O12: افزايش انگيزه  و ارتقاء امور رفاهي پرسنل به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سياستهاي و برنامه هاي كلان بيمارستان و شناخت ذينفعان كليدي: 

 

-          توجه به ايمني بيماران و ايمني پرسنل در حين انجام وظيفه (ذينفعان: بيماران وكاركنان)  

-          ارائه خدمات به موقع و جامع به بيماران در كمترين زمان با بهترين كيفيت ممكن (ذينفعان بيماران)

-          اجراي كامل استاندارد هاي اعتبار بخشي در بيمارستان (ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          اجراي كامل بسته هاي خدمتي طرح تحول نظام سلامت(ذينفعان: بيماران و كاركنان) 

-          ارتقاء رضايتمندي كاركنان و بيماران(ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          توسعه و ارتقاء بخشهاي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          كاهش خطاهاي پزشكي و عفونتهاي بيمارستاني(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          توانمند سازي نيروي انساني و ارتقاء فرهنگ سازماني (ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          عدم ارجاع بيماران و همراهان جهت تهيه دارو و لوازم به خارج از بيمارستان (ذينفعان :بيماران)

-          به روز نمودن تجهيزات پزشكي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          تنظيم برنامه مالي جهت پرداختي هاي مبتني بر عملكرد پرسنل و پزشكان(ذينفعان :كاركنان)

فرآیندهای اصلی بیمارستان:

 بیمارستان شامل( فرآیند پذیرش، ترخیص، اعزام،انجام مشاوره های پزشکی، رضایتمندی بیماران، رضایتمندی کارکنان، گزارش دهی خطاهای پزشکی، گزارش دهی عفونتهای بیمارستانی،تریاژ، ترخیص با رضایت شخصی، احیاء ، تزریق خون ، شكايات ،)

 

مسئول فنی بیمارستان ، مسئول ایمنی بیمار و مسئول مدیریت تخت( BED Manager):

آقای دکتر روزبه می باشند لطفا شرح وظایف ایشان مطالعه شود در بخشها موجود است.

کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بيمار:

 آقای فرهنگ سلگی می باشند شرح وظایف مطالعه شود.

مسئول فنی بیمارستان:دكتر علي تركاشوند

 

آشنایی با واژه هایی مانند آواب( آمار و اطلاعات بیمارستانی)کلیه آمار بیمارستانی و اطلاعات پرسنلی در این سامانه به روز رسانی میشود.

سپاس( سامانه پرونده های الکترونیکی سلامت) به این معنی که اطلاعات پرونده بیماران روزانه و به  صورت آنلاین به وزارتخانه ارسال میگردد.

سیستم مکسا:مرجع کدینگ سلامت ایران (هر اقدامي كه براي بيمار انجام شود بايد با كد ملي بيمار ثبت شود)

سيستم پكس: خروجي الكترونيكي گرافي و سي تي اسكن

سامانه ايمان: سامانه ثبت اطلاعات مادر و نوزاد

MSDS:) (Material safety Data Sheet برگه ايمني مواد شيميايي

ADR: عوارض ناخواسته دارويي

 

9 راه حل ایمنی بیمار:

- توجه به داروها با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگيري از خطاهاي دارويي

- توجه به مشخصات فردي بيمار جهت جلوگيري از خطا

- ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار

- کنترل غلظت محلولهای الکترولیت

- بهبود بهداشت دست

- انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح

- اجتناب از اتصالات نادرست لوله ها و کتترها

- استفاده از وسایل یکبار مصرف

- اطمينان از صحت دارودرماني در مراحل انتقالي ارايه خدمات

8R در دارودهی:

-       بیمار صحیح Right Patient  

-       داروی صحیح Right Drug 

-       زمان صحیح     Right Time

-       روش صحیح Right Route   

-       دوز صحیح Right Dose     

-       تجویز صحیح Right Reason

-       ثبت صحیح Right  Doucumentation

-       پاسخ مناسب به درمان Right Response

 

5 موقعیت شستن دست:

- قبل از تماس با بیمار

- بعد از تماس بابیمار

- بعد از تماس با محیط مجاور بیمار

- بعد از تماس با خون و ترشحات بیمار

- قبل از انجام هر نوع پروسیجر

 

نحوه صحیح شستن دست: به صورت پوستر در کلیه روشویی ها نصب می باشد لطفا بصورت عملی تمرین و تکرار شود.

موارد زیر در اتاق داروی هر بخش نصب می باشد:

شناخت داروهای پرخطر و برچسب مربوطه( قرمز)

شناخت داروهای مشابه و برچسب مربوطه( زرد)

شناخت داروهای یخچالی و برچسب مربوطه( آبی)

شناخت آنتی دوتها

شناخت داروهای ستاره دار یا داروهایی که در حین تزریق ، بیمار باید مانیتور شود.

 

شناسایی بیمار:

حداقل با دوشناسه نام ونام خانوادگی و شماره پرونده بیمار شناسایی شود.

دستبند سفید برای کلیه بیماران ، دستبند زرد برای بیماران پرخطر( سقوط از تخت) ودستبند قرمز برای موارد آلرژی استفاده میشود.

در تابلوی بالای سربیمار فقط نام پزشک، نام پرستار و شماره تخت قید شود.

از نوشتن تشخیص بیمار در تابلوی ورودی بخش و بالای سر بیمار جداً خودداری شود.

 

 

انواع بازدیدهای ایمنی:

1- منظور از بازدید میدانی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف نظارت و مچ گیری انجام میشود.

2-منظور از بازدید مدیریتی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف استفاده ار نظرات همکاران انجام میشود و هدف آن نظارت یا مچ گیری نمی باشد.

اعضای تیم مديريتي :

 ریاست ،مدیریت، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت می باشند.

اعضای تیم ميداني :

ریاست ، ، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت و كارشناس تجهيزات پزشكي می باشند.

خطا توسط کارشناس هماهنگ کننده ایمنی جمع آوری ودر کمیته شامل (مسئول ایمنی ،مدیریت ،مترون ،کارشناس هماهنگ کننده ایمنی وبهبود کیفیت RCAکرده ودر پایان هر سه ماه نتیجه همه تجزیه وتحلیل ها بعنوان یاد گیری از خطا در اختیار همه بخشها و واحد ها قرار می گیرد.

شرایط تهدید کننده ایمنی بخشها تدوین شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

شرایط مستعد کننده خطا تهیه شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

همه همکاران وقایع ناخواسته را در صورت مشاهده فورا به واحد ایمنی بیمار گزارش دهند .14مورد مثل (سقوط از تخت منجر به مرگ یاآسیب پایدار ،جاماندن جسم خارجی در بدن پس ازجراحي و .......)موارد قبلا به بخشها ابلاغ شده است.

آشنایی با کدهای بیمارستان:

کد احیاء بزرگسالان: کد 110

کد احیاء مادران: کد 99

کد احیاء نوزادان: کد 33N

کد آتش نشانی:125

كدهاي امدادي 1و2و3

كد امداد: هنگامي كه تعدادي مصدوم(بيش از ظرفيت پذيرش اورژانس) به صورت همزمان به اين بخش مراجعه نمايند(بين 5 تا 50 بيمار) مسئول بخش اورژانس يا جانشين او مي بايست سريعاً سوپروايزر وقت را مطلع سازد.چرا كه فقط سوپروايزر بيمارستان مجاز به فعال سازي كد امداد مي باشد.سوپروايزر نيز پس از حضور در اورژانس و بررسي وضعيت ميتواند كد امداد را اعلام نمايد.و در اولين فرصت مناسب موضوع را به رياست و مترون بيمارستان اطلاع دهد.با توجه به تعداد بيماران مراجعه كننده به اورژانس كد امداد 1 و 2و 3 تعريف ميگردد .كد امداد 1 بين ( 15-5) بيمار، كد امداد 2 بين (30-15)، بيمار كد امداد 3 بالاي 30 بيمار

كد بحران: با توجه به تعريف بحران در صورت بروز حادثه اولين فرد مطلع مي بايست مراتب را به سوپروايزر و ايشان نيز فرمانده حادثه را از واقعه مطلع سازد چرا كه فقط فرمانده حادثه(رياست بيمارستان) يا جانشينان وي(مدير و مترون بيمارستان) مجاز به فعال سازي كد بحران مي باشند در كد بحران علاوه بر واحدهاي درون سازماني واحدهاي برون سازماني نيز درگير مي باشند .

 

در زمینه بحران و آتش سوزی همکاران محل کپسولهای آتش نشانی و  روش عملی کار با کپسولها را بدانند.

 

انواع مانورهاي انجام شده در بيمارستان:

-       مانور فعالسازي سيستم هشدار

-       مانور اطفاء حريق

-       مانور قطع گاز

-       مانور قطع برق

-       مانور تخليه بيمارستاني

-       مانور كد امدادي 1 و 2 و 3

 

 

 

 

مكانهاي خطرآفرين بيمارستان كه امكان آتش سوزي در اين مكانها وجود دارد:

-       موتورخانه

-       بايگاني پرونده ها

-       آزمايشگاه

-       راديولوژي

-       انبار

-       محل نگهداري كپسول هاي اكسيژن

-       واحدهاي درماني مثل اتاق عمل، نوزادان، واحدهاي اداري، كتابخانه

محلهای امن بیمارستان در حوادث غیر مترقبه:

 شامل( انبارسوله، پارکینگ و محوطه بین تاسیسات و مهد کودک، فضاي باز پشت سي تي اسكن)

رابط آتش نشاني در هر بخش خدمات بخش مي باشند.

 

همکاران علایم خروج اضطراری و پله های فرار را بشناسند.

کلید درب اضطراری در یک محل مشخص، قرار داده شود و کلیه همکاران از محل آن مطلع باشند.

كليه پرسنل كليدهاي برق اضطراري را در بخش بشناسند اين پريزها در بخش با رنگ قرمز مشخص مي باشند.

اعضای چارت بحران، چارت هیکس و شرح وظایف خود و جانشین خود را بشناسند.

 

منشور حقوق بیمار: کلیه همکاران از مفاد منشور حقوق بیمار ( 5 مورد اصلی) آگاهی داشته باشند.در کلیه بردها نصب می باشد.

کلیه همکاران محل صندوق شکایات و فرآیند طرح شکایات را شناخته تا در صورت لزوم بیماران را راهنمایی کنند.

 

ممنوعیت استفاده از تلفن همراه:

استفاده از تلفن همرا در بخشهای ویژه و اتاق عمل ممنوع و در سایر بخشها محدود و در بالین بیمار ممنوع است.

قابل توجه  همكاران محترم :از تلفنهاي يك طرفه فقط براي اعلام شرايط بحراني آزمايشات استفاده ميشود.

افراد مجاز به دسترسی به پرونده بیمار:

فقط بیمار یا ولی قانونی وی ، پزشكان ، پرستاران و كادر درماني مجاز به دسترسی به پرونده بیمار است.

 

میزان پرداختی بیماران:

در طرح تحول نظام سلامت میزان پرداختی در بیمه های روستایی 5درصد و بیمه های شهری 10 درصد است.

 

کتابچه توجیهی بدو ورود و کتابچه مقررات داخلی بیمارستان بصورت فایل الکترونیک در آدرس دفتر بهبود کیفیت موجود است.لطفا به دقت مطالعه شود.

کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها (بخصوص مواردیکه مربوط به بخش محل کار یا حرفه تخصصی شماست) مطالعه شود.

رعايت اخلاق حرفه اي ، رعايت حجاب اسلامي ،آرام صحبت كردن در محيط كار الزامي است.

كليه پرسنل با نحوه استفاده از تجهيزات پزشكي موجود در بخش و شناسنامه آنها و تجهيزات ترالي احياء آشنا باشند.

پرسنل تجهيزات ضروري موجود در بخش و بخشهاي معين 1و 2 را بشناسند.

بخش معين : نزديكترين بخشي كه در صورت نياز به تجهيزات پزشكي اضافه و يا خرابي تجهيزات موجود در بخش ميتوان اين تجهيزات را از آن بخش تهيه نمود.براي هر بخش 2 بخش پشتيبان ( معين ) تعريف شده است.

چيدمان داروهاي ترالي بر اساس آخرين دستورالعمل (مرداد 92) از راست به چپ و به صورت مارپيچي مي باشد.

پرسنل دفاتر موجود در بخش را بشناسند.

نظافت ايستگاه پرستاري را رعايت نمايند.

كليه پرسنل از نحوه رقيق سازي شوينده هاي موجود در بخش و انواع تي هاي موجود در بخش و رنگ آنها مطلع باشند.

اصول گزارش نويسي و تكميل فرم ارزيابي اوليه طبق دستورالعمل در خصوص بخشهاي بستري رعايت شود.

در صورت اعلام كد احياء و كد جانشين پرسنل موظفند طبق ليست افراد گروه كد در محل حاضر شوند و حتما اتيكت داشته باشند.

واحد مدارك پزشكي به واحد مديريت اطلاعات سلامت و داروخانه به بخش مراقبتهاي دارويي تغيير نام يافته است.

كليه پرسنل با نحوه صحيح چارت دماي يخچال آشنا باشند.

از درپوش گذاري سرنگ خودداري فرماييد.

چك ليست هاي مميزي اوراق پرونده در زمان ترخيص بيمار توسط منشي بخش و يا پرسنل شيفت پس از چك پرونده تكميل گردد.

مشاور مددكاري خانم شاه كرمي مي باشند كليه اطلاعات مربوط به مددكاري در سيستم HIS قابل ثبت مي باشد.

پرسنل با مفهوم PDP( برنامه توسعه فردي) آشنا باشند.

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول ترياژ بيماران اورژانس در زمان بحران

گروه

وضعيت

شرايط بيماران

قرمز  (فوري)

بیماران اورژانسی که ضایعات مخاطره آمیزداشته وبدون اقدام درمانی سریع درکمتراز 1تا2 ساعت آینده جان خودراازدست داده یادچارمشکلات شدید می شوند.

 

خونریزی خارجی شدیدوقابل کنترل/مشکلات تنفسی قابل اصلاح/جراحات شدید ناشی ازآوار/قطع شدگی عضوبطور ناقص/پارگی های شدید همراه شکستگی باز/سوختگی شدید صورت وراه های هوایی/سوختگی های درجه 2 و3 باوسعت 40درصد/عدم هشیاری بدون علت مشخص/ نشانه های انفارکت میوکارد/تشنج پایدار/ علایم دال بر زایمان قریب الوقوع یازودرس/مسمومیت شدید/مراحل اولیه تامتوسط شوک

 

زرد(تاخيري)

بیمارانی که جراحات شدید داشته ونیاز به مداخله درمانی وبستری دارند اما بدون درمان هم بیش از یک ساعت دوام خواهند آورد. به عبارت دیگر بین 1تا12 ساعت آینده باید خدمات درمانی مناسب به این بیماران ارائه شود

 

شکستگی های ساده استخوان های بزرگ/پارگی های متوسط بدون خونریزی/صدمات چشمی/آسیب دیدگی های غیربحرانی سیستم عصبی مرکزی بدون کوما/زخم های نافذ وسوراخ کننده شکم بدون شوک/دیابت بدون اختلال هشیاری/دیسترس تنفسی غیرحاد/مشکل طبی غیرسرپایی

 

سبز(سرپايي)

افرادی که ضایعات خفیفی دارند به طوری که نه جانشان به خطر خواهدافتاد ونه دچارعوارض دائمی ناشی از آسیب می شوند ونیاز به درمان اورژانس ندارند.

 

آسیب دیدگی های خفیف بافت نرم/شکستگی های کوچک وبسته/سوختگی های خفیف غیراز راه هوایی/اختلالا ت عصبی روانی/اختلالات زنان وزایمان/شکایات طبی معمول/آسیب دیدگانی که نیاز به اقدام خاصی ندارند

 

سياه

بيماراني كه مرده اند

هيچگونه پاسخي دربيمار وجودندارد.تنفس خوبخودي ، نبض وفشارخون ندارد. اين بيماران با وجود اقدام هاي درماني ، شانسي براي زنده ماندن ندارند. 

 

 آدرس فایل های الکترونیک:

آدرس دفتر بهبود کیفیت 192.168.98.208 می باشد کلیه مطالب اعتبار بخشی 97 و کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها در این آدرس موجود است و کلیه همکاران باید از آنها آگاهی داشته باشند.

مهم: استفاده از فایل کاغذی مستندات اعتباربخشی مثل برنامه استراتژیک و .... ممنوع و موجب از دست دادن امتیاز میگردد و همکاران فقط باید از طریق فایل الکترونیک و کامپیوتر موجود در بخش مطالب را به ارزیابان ارائه دهند.

 

دفتر بهبود كيفيت بيمارستان آيت ا... عليمراديان

تابستان 97بنام خدا

گزیده ای از مطالب اعتباربخشی

ضمن عرض سلام و ادب حضور همكاران محترم، در اين كتابچه تلاش شده است گزيده اي از مهمترين مطالب اعتبار بخشي جمع آوري گردد لطفا همكاران محترم بدقت دفترچه ابلاغي را مطالعه فرمايند.

در اعتبار بخشی نسل سوم که هم اکنون در حال انجام است توجه به چند نکته بسیار حایز اهمیت است:

-       تکریم ارباب رجوع و برخورد صحیح با بیماران و راهنمایی درست آنها

-       آموزش به بیمار در همه زمینه ها(آموزشهای بدو ورود، حین بستری و زمان ترخیص با توجه به عناوین آنها که قبلا ابلاغ شده است).

-       توجه به ایمنی بیماران و توجیه بیماران در خصوص استفاده از بدساید ، چهارپایه کنارتخت ، هندریل و سایر موارد ایمنی

-       مطلوب بودن وضعیت هتلینگ بیمارستان( در دسترس بودن امکانات رفاهی موجود در بخش برای بیماران، ملحفه ، پتو، مایع دستشویی و سایر موارد که در این خصوص لازم است همه همکاران احساس مسئولیت نموده و بر کار همکاران خدمات نظارت کامل داشته باشند.

-       آشنایی با مباحث بحران مثل کدها که در ادامه معرفی خواهند شد.

-       و از همه مهمتر نحوه پاسخگویی همکاران به ارزیاب بسیار تعیین کننده است بطوریکه پاسخگویی صحیح و قاطع در اولین سوال ارزیاب باعث جلب اطمینان ارزیاب و احتمالا توقف روند پرسش و پاسخ خواهد بود.

-       استفاده از یونیفرم مناسب و تمیز و اتیکت شناسایی الزامی است.

-       حضور ارزيابان در دوره جدید در سال 97 بصورت از پیش تعیین نشده و (به گونه ای که مسئولین بیمارستان نیز از آن مطلع نیستند) به ويژه در شیفت شب به صورت نامحسوس و به عنوان بيمار يا همراه بيمار بسيار محتمل خواهد بود.

 

 

شناخت اعضای تیم مدیریت اجرایی بیمارستان:

ریاست : دکتر فخرالدین روزبه

مدیریت: آقای مصطفی کاویانی

مترون:آقای نورمحمد کیاني

مسئول اموراداری: آقای اردوان شهبازی

مسئول بهبود کیفیت، آقای محمد مهدی دارایی

سوپروایزر بالینی، آقای حسام حیدری

سوپروایزر آموزشی: خانم آمنه نوشادخت

مسئول امورمالی: خانم شیرین سیف

مسئول رایانه، خانم سیما ظفری

همکاران محترم در جریان باشندکه کلیه تصمیمات بیمارستان در همه زمینه ها توسط تیم اجرایی و در جلسه تیم مدیریت اجرایی گرفته میشود.

 

آشنایی با رسالت بیمارستان:

(ارائه خدمات درمانی ایمن.بهبود مستمر کیفیت خدمات.افزایش رضایتمندی مراجعین و کارکنان)

برنامه استراتژیک:

4 ساله است و هدف کلی آن ارتقاء کیفیت ارائه خدمات و ارتقاء ایمنی بیمار بر اساس استانداردهای اعتباربخشی می باشد.

منطقه استراتژيك بيمارستان ST مي باشد.( منطقه نگهداري و حمايت بيروني ) به اين معني كه تهديدها را كنترل و آنها را تبديل به فرصت كنيم.

 

تهاجمي:

(رشد و توسعه)

محافظه كارانه:

(نگهداري- حمايت  دروني)

رقابتي:

( نگهداري-حمايت بيروني)

تدافعي:

(واگذاري، كاهش، انحلال)

 

برنامه عملیاتی:

برنامه عملیاتی بیمارستان یک ساله است و  دارای 4هدف کلی و 12 هدف اختصاصی است که شامل:

(G)اهداف كلي:

G1:ارتقاء كيفيت ارائه خدمات بر اساس استانداردهاي اعتباربخشي

G2: مديريت خطا و حفظ و ارتقاء ايمني بيماران  و كاركنان

G3: ارتقاء سلامت بيماران وجامعه

G4:مديريت و برنامه ريزي منابع(انساني، مالي وفيزيكي)

اهداف اختصاصی:

:O1 بهسازي و توسعه  فضاهاي فيزيكي بخشها و واحدهاي بيمارستان   به ميزان    80 درصد   تا پايان سال1397

:O2   آموزش و توانمندسازي پرسنل به ميزان 70% تا پايان سال 1397

:O3  تكميل پروژه هاي نيمه تمام بيمارستان به ميزان70% تا پايان سال 1397

 :O4  خريداري تجهيزات پزشكي جديد و بهره برداري صحيح از آنها به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

O5:اجرايي نمودن 9 راه حل ايمني بيمار به ميزان   100 درصد تا پايان سال 1397

:O6 كاهش خطاهاي حرفه اي به ميزان 5% تا پايان سال 1397

:O7  دريافت لوح بيمارستان دوستدار ايمني بيمار تا پايان سال 1397

O8: اجراي برنامه هاي ارتقاء آموزش هاي همگاني و سلامت در جامعه

:O9  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت بيماران

:O10  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت كاركنان

O11:افزايش درآمد بيمارستان  به ميزان 2% تا پايان سال 1397

O12: افزايش انگيزه  و ارتقاء امور رفاهي پرسنل به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سياستهاي و برنامه هاي كلان بيمارستان و شناخت ذينفعان كليدي: 

 

-          توجه به ايمني بيماران و ايمني پرسنل در حين انجام وظيفه (ذينفعان: بيماران وكاركنان)  

-          ارائه خدمات به موقع و جامع به بيماران در كمترين زمان با بهترين كيفيت ممكن (ذينفعان بيماران)

-          اجراي كامل استاندارد هاي اعتبار بخشي در بيمارستان (ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          اجراي كامل بسته هاي خدمتي طرح تحول نظام سلامت(ذينفعان: بيماران و كاركنان) 

-          ارتقاء رضايتمندي كاركنان و بيماران(ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          توسعه و ارتقاء بخشهاي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          كاهش خطاهاي پزشكي و عفونتهاي بيمارستاني(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          توانمند سازي نيروي انساني و ارتقاء فرهنگ سازماني (ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          عدم ارجاع بيماران و همراهان جهت تهيه دارو و لوازم به خارج از بيمارستان (ذينفعان :بيماران)

-          به روز نمودن تجهيزات پزشكي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          تنظيم برنامه مالي جهت پرداختي هاي مبتني بر عملكرد پرسنل و پزشكان(ذينفعان :كاركنان)

فرآیندهای اصلی بیمارستان:

 بیمارستان شامل( فرآیند پذیرش، ترخیص، اعزام،انجام مشاوره های پزشکی، رضایتمندی بیماران، رضایتمندی کارکنان، گزارش دهی خطاهای پزشکی، گزارش دهی عفونتهای بیمارستانی،تریاژ، ترخیص با رضایت شخصی، احیاء ، تزریق خون ، شكايات ،)

 

مسئول فنی بیمارستان ، مسئول ایمنی بیمار و مسئول مدیریت تخت( BED Manager):

آقای دکتر روزبه می باشند لطفا شرح وظایف ایشان مطالعه شود در بخشها موجود است.

کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بيمار:

 آقای فرهنگ سلگی می باشند شرح وظایف مطالعه شود.

مسئول فنی بیمارستان:دكتر علي تركاشوند

 

آشنایی با واژه هایی مانند آواب( آمار و اطلاعات بیمارستانی)کلیه آمار بیمارستانی و اطلاعات پرسنلی در این سامانه به روز رسانی میشود.

سپاس( سامانه پرونده های الکترونیکی سلامت) به این معنی که اطلاعات پرونده بیماران روزانه و به  صورت آنلاین به وزارتخانه ارسال میگردد.

سیستم مکسا:مرجع کدینگ سلامت ایران (هر اقدامي كه براي بيمار انجام شود بايد با كد ملي بيمار ثبت شود)

سيستم پكس: خروجي الكترونيكي گرافي و سي تي اسكن

سامانه ايمان: سامانه ثبت اطلاعات مادر و نوزاد

MSDS:) (Material safety Data Sheet برگه ايمني مواد شيميايي

ADR: عوارض ناخواسته دارويي

 

9 راه حل ایمنی بیمار:

- توجه به داروها با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگيري از خطاهاي دارويي

- توجه به مشخصات فردي بيمار جهت جلوگيري از خطا

- ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار

- کنترل غلظت محلولهای الکترولیت

- بهبود بهداشت دست

- انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح

- اجتناب از اتصالات نادرست لوله ها و کتترها

- استفاده از وسایل یکبار مصرف

- اطمينان از صحت دارودرماني در مراحل انتقالي ارايه خدمات

8R در دارودهی:

-       بیمار صحیح Right Patient  

-       داروی صحیح Right Drug 

-       زمان صحیح     Right Time

-       روش صحیح Right Route   

-       دوز صحیح Right Dose     

-       تجویز صحیح Right Reason

-       ثبت صحیح Right  Doucumentation

-       پاسخ مناسب به درمان Right Response

 

5 موقعیت شستن دست:

- قبل از تماس با بیمار

- بعد از تماس بابیمار

- بعد از تماس با محیط مجاور بیمار

- بعد از تماس با خون و ترشحات بیمار

- قبل از انجام هر نوع پروسیجر

 

نحوه صحیح شستن دست: به صورت پوستر در کلیه روشویی ها نصب می باشد لطفا بصورت عملی تمرین و تکرار شود.

موارد زیر در اتاق داروی هر بخش نصب می باشد:

شناخت داروهای پرخطر و برچسب مربوطه( قرمز)

شناخت داروهای مشابه و برچسب مربوطه( زرد)

شناخت داروهای یخچالی و برچسب مربوطه( آبی)

شناخت آنتی دوتها

شناخت داروهای ستاره دار یا داروهایی که در حین تزریق ، بیمار باید مانیتور شود.

 

شناسایی بیمار:

حداقل با دوشناسه نام ونام خانوادگی و شماره پرونده بیمار شناسایی شود.

دستبند سفید برای کلیه بیماران ، دستبند زرد برای بیماران پرخطر( سقوط از تخت) ودستبند قرمز برای موارد آلرژی استفاده میشود.

در تابلوی بالای سربیمار فقط نام پزشک، نام پرستار و شماره تخت قید شود.

از نوشتن تشخیص بیمار در تابلوی ورودی بخش و بالای سر بیمار جداً خودداری شود.

 

 

انواع بازدیدهای ایمنی:

1- منظور از بازدید میدانی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف نظارت و مچ گیری انجام میشود.

2-منظور از بازدید مدیریتی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف استفاده ار نظرات همکاران انجام میشود و هدف آن نظارت یا مچ گیری نمی باشد.

اعضای تیم مديريتي :

 ریاست ،مدیریت، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت می باشند.

اعضای تیم ميداني :

ریاست ، ، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت و كارشناس تجهيزات پزشكي می باشند.

خطا توسط کارشناس هماهنگ کننده ایمنی جمع آوری ودر کمیته شامل (مسئول ایمنی ،مدیریت ،مترون ،کارشناس هماهنگ کننده ایمنی وبهبود کیفیت RCAکرده ودر پایان هر سه ماه نتیجه همه تجزیه وتحلیل ها بعنوان یاد گیری از خطا در اختیار همه بخشها و واحد ها قرار می گیرد.

شرایط تهدید کننده ایمنی بخشها تدوین شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

شرایط مستعد کننده خطا تهیه شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

همه همکاران وقایع ناخواسته را در صورت مشاهده فورا به واحد ایمنی بیمار گزارش دهند .14مورد مثل (سقوط از تخت منجر به مرگ یاآسیب پایدار ،جاماندن جسم خارجی در بدن پس ازجراحي و .......)موارد قبلا به بخشها ابلاغ شده است.

آشنایی با کدهای بیمارستان:

کد احیاء بزرگسالان: کد 110

کد احیاء مادران: کد 99

کد احیاء نوزادان: کد 33N

کد آتش نشانی:125

كدهاي امدادي 1و2و3

كد امداد: هنگامي كه تعدادي مصدوم(بيش از ظرفيت پذيرش اورژانس) به صورت همزمان به اين بخش مراجعه نمايند(بين 5 تا 50 بيمار) مسئول بخش اورژانس يا جانشين او مي بايست سريعاً سوپروايزر وقت را مطلع سازد.چرا كه فقط سوپروايزر بيمارستان مجاز به فعال سازي كد امداد مي باشد.سوپروايزر نيز پس از حضور در اورژانس و بررسي وضعيت ميتواند كد امداد را اعلام نمايد.و در اولين فرصت مناسب موضوع را به رياست و مترون بيمارستان اطلاع دهد.با توجه به تعداد بيماران مراجعه كننده به اورژانس كد امداد 1 و 2و 3 تعريف ميگردد .كد امداد 1 بين ( 15-5) بيمار، كد امداد 2 بين (30-15)، بيمار كد امداد 3 بالاي 30 بيمار

كد بحران: با توجه به تعريف بحران در صورت بروز حادثه اولين فرد مطلع مي بايست مراتب را به سوپروايزر و ايشان نيز فرمانده حادثه را از واقعه مطلع سازد چرا كه فقط فرمانده حادثه(رياست بيمارستان) يا جانشينان وي(مدير و مترون بيمارستان) مجاز به فعال سازي كد بحران مي باشند در كد بحران علاوه بر واحدهاي درون سازماني واحدهاي برون سازماني نيز درگير مي باشند .

 

در زمینه بحران و آتش سوزی همکاران محل کپسولهای آتش نشانی و  روش عملی کار با کپسولها را بدانند.

 

انواع مانورهاي انجام شده در بيمارستان:

-       مانور فعالسازي سيستم هشدار

-       مانور اطفاء حريق

-       مانور قطع گاز

-       مانور قطع برق

-       مانور تخليه بيمارستاني

-       مانور كد امدادي 1 و 2 و 3

 

 

 

 

مكانهاي خطرآفرين بيمارستان كه امكان آتش سوزي در اين مكانها وجود دارد:

-       موتورخانه

-       بايگاني پرونده ها

-       آزمايشگاه

-       راديولوژي

-       انبار

-       محل نگهداري كپسول هاي اكسيژن

-       واحدهاي درماني مثل اتاق عمل، نوزادان، واحدهاي اداري، كتابخانه

محلهای امن بیمارستان در حوادث غیر مترقبه:

 شامل( انبارسوله، پارکینگ و محوطه بین تاسیسات و مهد کودک، فضاي باز پشت سي تي اسكن)

رابط آتش نشاني در هر بخش خدمات بخش مي باشند.

 

همکاران علایم خروج اضطراری و پله های فرار را بشناسند.

کلید درب اضطراری در یک محل مشخص، قرار داده شود و کلیه همکاران از محل آن مطلع باشند.

كليه پرسنل كليدهاي برق اضطراري را در بخش بشناسند اين پريزها در بخش با رنگ قرمز مشخص مي باشند.

اعضای چارت بحران، چارت هیکس و شرح وظایف خود و جانشین خود را بشناسند.

 

منشور حقوق بیمار: کلیه همکاران از مفاد منشور حقوق بیمار ( 5 مورد اصلی) آگاهی داشته باشند.در کلیه بردها نصب می باشد.

کلیه همکاران محل صندوق شکایات و فرآیند طرح شکایات را شناخته تا در صورت لزوم بیماران را راهنمایی کنند.

 

ممنوعیت استفاده از تلفن همراه:

استفاده از تلفن همرا در بخشهای ویژه و اتاق عمل ممنوع و در سایر بخشها محدود و در بالین بیمار ممنوع است.

قابل توجه  همكاران محترم :از تلفنهاي يك طرفه فقط براي اعلام شرايط بحراني آزمايشات استفاده ميشود.

افراد مجاز به دسترسی به پرونده بیمار:

فقط بیمار یا ولی قانونی وی ، پزشكان ، پرستاران و كادر درماني مجاز به دسترسی به پرونده بیمار است.

 

میزان پرداختی بیماران:

در طرح تحول نظام سلامت میزان پرداختی در بیمه های روستایی 5درصد و بیمه های شهری 10 درصد است.

 

کتابچه توجیهی بدو ورود و کتابچه مقررات داخلی بیمارستان بصورت فایل الکترونیک در آدرس دفتر بهبود کیفیت موجود است.لطفا به دقت مطالعه شود.

کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها (بخصوص مواردیکه مربوط به بخش محل کار یا حرفه تخصصی شماست) مطالعه شود.

رعايت اخلاق حرفه اي ، رعايت حجاب اسلامي ،آرام صحبت كردن در محيط كار الزامي است.

كليه پرسنل با نحوه استفاده از تجهيزات پزشكي موجود در بخش و شناسنامه آنها و تجهيزات ترالي احياء آشنا باشند.

پرسنل تجهيزات ضروري موجود در بخش و بخشهاي معين 1و 2 را بشناسند.

بخش معين : نزديكترين بخشي كه در صورت نياز به تجهيزات پزشكي اضافه و يا خرابي تجهيزات موجود در بخش ميتوان اين تجهيزات را از آن بخش تهيه نمود.براي هر بخش 2 بخش پشتيبان ( معين ) تعريف شده است.

چيدمان داروهاي ترالي بر اساس آخرين دستورالعمل (مرداد 92) از راست به چپ و به صورت مارپيچي مي باشد.

پرسنل دفاتر موجود در بخش را بشناسند.

نظافت ايستگاه پرستاري را رعايت نمايند.

كليه پرسنل از نحوه رقيق سازي شوينده هاي موجود در بخش و انواع تي هاي موجود در بخش و رنگ آنها مطلع باشند.

اصول گزارش نويسي و تكميل فرم ارزيابي اوليه طبق دستورالعمل در خصوص بخشهاي بستري رعايت شود.

در صورت اعلام كد احياء و كد جانشين پرسنل موظفند طبق ليست افراد گروه كد در محل حاضر شوند و حتما اتيكت داشته باشند.

واحد مدارك پزشكي به واحد مديريت اطلاعات سلامت و داروخانه به بخش مراقبتهاي دارويي تغيير نام يافته است.

كليه پرسنل با نحوه صحيح چارت دماي يخچال آشنا باشند.

از درپوش گذاري سرنگ خودداري فرماييد.

چك ليست هاي مميزي اوراق پرونده در زمان ترخيص بيمار توسط منشي بخش و يا پرسنل شيفت پس از چك پرونده تكميل گردد.

مشاور مددكاري خانم شاه كرمي مي باشند كليه اطلاعات مربوط به مددكاري در سيستم HIS قابل ثبت مي باشد.

پرسنل با مفهوم PDP( برنامه توسعه فردي) آشنا باشند.

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول ترياژ بيماران اورژانس در زمان بحران

گروه

وضعيت

شرايط بيماران

قرمز  (فوري)

بیماران اورژانسی که ضایعات مخاطره آمیزداشته وبدون اقدام درمانی سریع درکمتراز 1تا2 ساعت آینده جان خودراازدست داده یادچارمشکلات شدید می شوند.

 

خونریزی خارجی شدیدوقابل کنترل/مشکلات تنفسی قابل اصلاح/جراحات شدید ناشی ازآوار/قطع شدگی عضوبطور ناقص/پارگی های شدید همراه شکستگی باز/سوختگی شدید صورت وراه های هوایی/سوختگی های درجه 2 و3 باوسعت 40درصد/عدم هشیاری بدون علت مشخص/ نشانه های انفارکت میوکارد/تشنج پایدار/ علایم دال بر زایمان قریب الوقوع یازودرس/مسمومیت شدید/مراحل اولیه تامتوسط شوک

 

زرد(تاخيري)

بیمارانی که جراحات شدید داشته ونیاز به مداخله درمانی وبستری دارند اما بدون درمان هم بیش از یک ساعت دوام خواهند آورد. به عبارت دیگر بین 1تا12 ساعت آینده باید خدمات درمانی مناسب به این بیماران ارائه شود

 

شکستگی های ساده استخوان های بزرگ/پارگی های متوسط بدون خونریزی/صدمات چشمی/آسیب دیدگی های غیربحرانی سیستم عصبی مرکزی بدون کوما/زخم های نافذ وسوراخ کننده شکم بدون شوک/دیابت بدون اختلال هشیاری/دیسترس تنفسی غیرحاد/مشکل طبی غیرسرپایی

 

سبز(سرپايي)

افرادی که ضایعات خفیفی دارند به طوری که نه جانشان به خطر خواهدافتاد ونه دچارعوارض دائمی ناشی از آسیب می شوند ونیاز به درمان اورژانس ندارند.

 

آسیب دیدگی های خفیف بافت نرم/شکستگی های کوچک وبسته/سوختگی های خفیف غیراز راه هوایی/اختلالا ت عصبی روانی/اختلالات زنان وزایمان/شکایات طبی معمول/آسیب دیدگانی که نیاز به اقدام خاصی ندارند

 

سياه

بيماراني كه مرده اند

هيچگونه پاسخي دربيمار وجودندارد.تنفس خوبخودي ، نبض وفشارخون ندارد. اين بيماران با وجود اقدام هاي درماني ، شانسي براي زنده ماندن ندارند. 

 

 آدرس فایل های الکترونیک:

آدرس دفتر بهبود کیفیت 192.168.98.208 می باشد کلیه مطالب اعتبار بخشی 97 و کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها در این آدرس موجود است و کلیه همکاران باید از آنها آگاهی داشته باشند.

مهم: استفاده از فایل کاغذی مستندات اعتباربخشی مثل برنامه استراتژیک و .... ممنوع و موجب از دست دادن امتیاز میگردد و همکاران فقط باید از طریق فایل الکترونیک و کامپیوتر موجود در بخش مطالب را به ارزیابان ارائه دهند.

 

دفتر بهبود كيفيت بيمارستان آيت ا... عليمراديان

تابستان 97بنام خدا

گزیده ای از مطالب اعتباربخشی

ضمن عرض سلام و ادب حضور همكاران محترم، در اين كتابچه تلاش شده است گزيده اي از مهمترين مطالب اعتبار بخشي جمع آوري گردد لطفا همكاران محترم بدقت دفترچه ابلاغي را مطالعه فرمايند.

در اعتبار بخشی نسل سوم که هم اکنون در حال انجام است توجه به چند نکته بسیار حایز اهمیت است:

-       تکریم ارباب رجوع و برخورد صحیح با بیماران و راهنمایی درست آنها

-       آموزش به بیمار در همه زمینه ها(آموزشهای بدو ورود، حین بستری و زمان ترخیص با توجه به عناوین آنها که قبلا ابلاغ شده است).

-       توجه به ایمنی بیماران و توجیه بیماران در خصوص استفاده از بدساید ، چهارپایه کنارتخت ، هندریل و سایر موارد ایمنی

-       مطلوب بودن وضعیت هتلینگ بیمارستان( در دسترس بودن امکانات رفاهی موجود در بخش برای بیماران، ملحفه ، پتو، مایع دستشویی و سایر موارد که در این خصوص لازم است همه همکاران احساس مسئولیت نموده و بر کار همکاران خدمات نظارت کامل داشته باشند.

-       آشنایی با مباحث بحران مثل کدها که در ادامه معرفی خواهند شد.

-       و از همه مهمتر نحوه پاسخگویی همکاران به ارزیاب بسیار تعیین کننده است بطوریکه پاسخگویی صحیح و قاطع در اولین سوال ارزیاب باعث جلب اطمینان ارزیاب و احتمالا توقف روند پرسش و پاسخ خواهد بود.

-       استفاده از یونیفرم مناسب و تمیز و اتیکت شناسایی الزامی است.

-       حضور ارزيابان در دوره جدید در سال 97 بصورت از پیش تعیین نشده و (به گونه ای که مسئولین بیمارستان نیز از آن مطلع نیستند) به ويژه در شیفت شب به صورت نامحسوس و به عنوان بيمار يا همراه بيمار بسيار محتمل خواهد بود.

 

 

شناخت اعضای تیم مدیریت اجرایی بیمارستان:

ریاست : دکتر فخرالدین روزبه

مدیریت: آقای مصطفی کاویانی

مترون:آقای نورمحمد کیاني

مسئول اموراداری: آقای اردوان شهبازی

مسئول بهبود کیفیت، آقای محمد مهدی دارایی

سوپروایزر بالینی، آقای حسام حیدری

سوپروایزر آموزشی: خانم آمنه نوشادخت

مسئول امورمالی: خانم شیرین سیف

مسئول رایانه، خانم سیما ظفری

همکاران محترم در جریان باشندکه کلیه تصمیمات بیمارستان در همه زمینه ها توسط تیم اجرایی و در جلسه تیم مدیریت اجرایی گرفته میشود.

 

آشنایی با رسالت بیمارستان:

(ارائه خدمات درمانی ایمن.بهبود مستمر کیفیت خدمات.افزایش رضایتمندی مراجعین و کارکنان)

برنامه استراتژیک:

4 ساله است و هدف کلی آن ارتقاء کیفیت ارائه خدمات و ارتقاء ایمنی بیمار بر اساس استانداردهای اعتباربخشی می باشد.

منطقه استراتژيك بيمارستان ST مي باشد.( منطقه نگهداري و حمايت بيروني ) به اين معني كه تهديدها را كنترل و آنها را تبديل به فرصت كنيم.

 

تهاجمي:

(رشد و توسعه)

محافظه كارانه:

(نگهداري- حمايت  دروني)

رقابتي:

( نگهداري-حمايت بيروني)

تدافعي:

(واگذاري، كاهش، انحلال)

 

برنامه عملیاتی:

برنامه عملیاتی بیمارستان یک ساله است و  دارای 4هدف کلی و 12 هدف اختصاصی است که شامل:

(G)اهداف كلي:

G1:ارتقاء كيفيت ارائه خدمات بر اساس استانداردهاي اعتباربخشي

G2: مديريت خطا و حفظ و ارتقاء ايمني بيماران  و كاركنان

G3: ارتقاء سلامت بيماران وجامعه

G4:مديريت و برنامه ريزي منابع(انساني، مالي وفيزيكي)

اهداف اختصاصی:

:O1 بهسازي و توسعه  فضاهاي فيزيكي بخشها و واحدهاي بيمارستان   به ميزان    80 درصد   تا پايان سال1397

:O2   آموزش و توانمندسازي پرسنل به ميزان 70% تا پايان سال 1397

:O3  تكميل پروژه هاي نيمه تمام بيمارستان به ميزان70% تا پايان سال 1397

 :O4  خريداري تجهيزات پزشكي جديد و بهره برداري صحيح از آنها به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

O5:اجرايي نمودن 9 راه حل ايمني بيمار به ميزان   100 درصد تا پايان سال 1397

:O6 كاهش خطاهاي حرفه اي به ميزان 5% تا پايان سال 1397

:O7  دريافت لوح بيمارستان دوستدار ايمني بيمار تا پايان سال 1397

O8: اجراي برنامه هاي ارتقاء آموزش هاي همگاني و سلامت در جامعه

:O9  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت بيماران

:O10  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت كاركنان

O11:افزايش درآمد بيمارستان  به ميزان 2% تا پايان سال 1397

O12: افزايش انگيزه  و ارتقاء امور رفاهي پرسنل به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سياستهاي و برنامه هاي كلان بيمارستان و شناخت ذينفعان كليدي: 

 

-          توجه به ايمني بيماران و ايمني پرسنل در حين انجام وظيفه (ذينفعان: بيماران وكاركنان)  

-          ارائه خدمات به موقع و جامع به بيماران در كمترين زمان با بهترين كيفيت ممكن (ذينفعان بيماران)

-          اجراي كامل استاندارد هاي اعتبار بخشي در بيمارستان (ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          اجراي كامل بسته هاي خدمتي طرح تحول نظام سلامت(ذينفعان: بيماران و كاركنان) 

-          ارتقاء رضايتمندي كاركنان و بيماران(ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          توسعه و ارتقاء بخشهاي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          كاهش خطاهاي پزشكي و عفونتهاي بيمارستاني(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          توانمند سازي نيروي انساني و ارتقاء فرهنگ سازماني (ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          عدم ارجاع بيماران و همراهان جهت تهيه دارو و لوازم به خارج از بيمارستان (ذينفعان :بيماران)

-          به روز نمودن تجهيزات پزشكي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          تنظيم برنامه مالي جهت پرداختي هاي مبتني بر عملكرد پرسنل و پزشكان(ذينفعان :كاركنان)

فرآیندهای اصلی بیمارستان:

 بیمارستان شامل( فرآیند پذیرش، ترخیص، اعزام،انجام مشاوره های پزشکی، رضایتمندی بیماران، رضایتمندی کارکنان، گزارش دهی خطاهای پزشکی، گزارش دهی عفونتهای بیمارستانی،تریاژ، ترخیص با رضایت شخصی، احیاء ، تزریق خون ، شكايات ،)

 

مسئول فنی بیمارستان ، مسئول ایمنی بیمار و مسئول مدیریت تخت( BED Manager):

آقای دکتر روزبه می باشند لطفا شرح وظایف ایشان مطالعه شود در بخشها موجود است.

کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بيمار:

 آقای فرهنگ سلگی می باشند شرح وظایف مطالعه شود.

مسئول فنی بیمارستان:دكتر علي تركاشوند

 

آشنایی با واژه هایی مانند آواب( آمار و اطلاعات بیمارستانی)کلیه آمار بیمارستانی و اطلاعات پرسنلی در این سامانه به روز رسانی میشود.

سپاس( سامانه پرونده های الکترونیکی سلامت) به این معنی که اطلاعات پرونده بیماران روزانه و به  صورت آنلاین به وزارتخانه ارسال میگردد.

سیستم مکسا:مرجع کدینگ سلامت ایران (هر اقدامي كه براي بيمار انجام شود بايد با كد ملي بيمار ثبت شود)

سيستم پكس: خروجي الكترونيكي گرافي و سي تي اسكن

سامانه ايمان: سامانه ثبت اطلاعات مادر و نوزاد

MSDS:) (Material safety Data Sheet برگه ايمني مواد شيميايي

ADR: عوارض ناخواسته دارويي

 

9 راه حل ایمنی بیمار:

- توجه به داروها با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگيري از خطاهاي دارويي

- توجه به مشخصات فردي بيمار جهت جلوگيري از خطا

- ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار

- کنترل غلظت محلولهای الکترولیت

- بهبود بهداشت دست

- انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح

- اجتناب از اتصالات نادرست لوله ها و کتترها

- استفاده از وسایل یکبار مصرف

- اطمينان از صحت دارودرماني در مراحل انتقالي ارايه خدمات

8R در دارودهی:

-       بیمار صحیح Right Patient  

-       داروی صحیح Right Drug 

-       زمان صحیح     Right Time

-       روش صحیح Right Route   

-       دوز صحیح Right Dose     

-       تجویز صحیح Right Reason

-       ثبت صحیح Right  Doucumentation

-       پاسخ مناسب به درمان Right Response

 

5 موقعیت شستن دست:

- قبل از تماس با بیمار

- بعد از تماس بابیمار

- بعد از تماس با محیط مجاور بیمار

- بعد از تماس با خون و ترشحات بیمار

- قبل از انجام هر نوع پروسیجر

 

نحوه صحیح شستن دست: به صورت پوستر در کلیه روشویی ها نصب می باشد لطفا بصورت عملی تمرین و تکرار شود.

موارد زیر در اتاق داروی هر بخش نصب می باشد:

شناخت داروهای پرخطر و برچسب مربوطه( قرمز)

شناخت داروهای مشابه و برچسب مربوطه( زرد)

شناخت داروهای یخچالی و برچسب مربوطه( آبی)

شناخت آنتی دوتها

شناخت داروهای ستاره دار یا داروهایی که در حین تزریق ، بیمار باید مانیتور شود.

 

شناسایی بیمار:

حداقل با دوشناسه نام ونام خانوادگی و شماره پرونده بیمار شناسایی شود.

دستبند سفید برای کلیه بیماران ، دستبند زرد برای بیماران پرخطر( سقوط از تخت) ودستبند قرمز برای موارد آلرژی استفاده میشود.

در تابلوی بالای سربیمار فقط نام پزشک، نام پرستار و شماره تخت قید شود.

از نوشتن تشخیص بیمار در تابلوی ورودی بخش و بالای سر بیمار جداً خودداری شود.

 

 

انواع بازدیدهای ایمنی:

1- منظور از بازدید میدانی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف نظارت و مچ گیری انجام میشود.

2-منظور از بازدید مدیریتی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف استفاده ار نظرات همکاران انجام میشود و هدف آن نظارت یا مچ گیری نمی باشد.

اعضای تیم مديريتي :

 ریاست ،مدیریت، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت می باشند.

اعضای تیم ميداني :

ریاست ، ، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت و كارشناس تجهيزات پزشكي می باشند.

خطا توسط کارشناس هماهنگ کننده ایمنی جمع آوری ودر کمیته شامل (مسئول ایمنی ،مدیریت ،مترون ،کارشناس هماهنگ کننده ایمنی وبهبود کیفیت RCAکرده ودر پایان هر سه ماه نتیجه همه تجزیه وتحلیل ها بعنوان یاد گیری از خطا در اختیار همه بخشها و واحد ها قرار می گیرد.

شرایط تهدید کننده ایمنی بخشها تدوین شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

شرایط مستعد کننده خطا تهیه شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

همه همکاران وقایع ناخواسته را در صورت مشاهده فورا به واحد ایمنی بیمار گزارش دهند .14مورد مثل (سقوط از تخت منجر به مرگ یاآسیب پایدار ،جاماندن جسم خارجی در بدن پس ازجراحي و .......)موارد قبلا به بخشها ابلاغ شده است.

آشنایی با کدهای بیمارستان:

کد احیاء بزرگسالان: کد 110

کد احیاء مادران: کد 99

کد احیاء نوزادان: کد 33N

کد آتش نشانی:125

كدهاي امدادي 1و2و3

كد امداد: هنگامي كه تعدادي مصدوم(بيش از ظرفيت پذيرش اورژانس) به صورت همزمان به اين بخش مراجعه نمايند(بين 5 تا 50 بيمار) مسئول بخش اورژانس يا جانشين او مي بايست سريعاً سوپروايزر وقت را مطلع سازد.چرا كه فقط سوپروايزر بيمارستان مجاز به فعال سازي كد امداد مي باشد.سوپروايزر نيز پس از حضور در اورژانس و بررسي وضعيت ميتواند كد امداد را اعلام نمايد.و در اولين فرصت مناسب موضوع را به رياست و مترون بيمارستان اطلاع دهد.با توجه به تعداد بيماران مراجعه كننده به اورژانس كد امداد 1 و 2و 3 تعريف ميگردد .كد امداد 1 بين ( 15-5) بيمار، كد امداد 2 بين (30-15)، بيمار كد امداد 3 بالاي 30 بيمار

كد بحران: با توجه به تعريف بحران در صورت بروز حادثه اولين فرد مطلع مي بايست مراتب را به سوپروايزر و ايشان نيز فرمانده حادثه را از واقعه مطلع سازد چرا كه فقط فرمانده حادثه(رياست بيمارستان) يا جانشينان وي(مدير و مترون بيمارستان) مجاز به فعال سازي كد بحران مي باشند در كد بحران علاوه بر واحدهاي درون سازماني واحدهاي برون سازماني نيز درگير مي باشند .

 

در زمینه بحران و آتش سوزی همکاران محل کپسولهای آتش نشانی و  روش عملی کار با کپسولها را بدانند.

 

انواع مانورهاي انجام شده در بيمارستان:

-       مانور فعالسازي سيستم هشدار

-       مانور اطفاء حريق

-       مانور قطع گاز

-       مانور قطع برق

-       مانور تخليه بيمارستاني

-       مانور كد امدادي 1 و 2 و 3

 

 

 

 

مكانهاي خطرآفرين بيمارستان كه امكان آتش سوزي در اين مكانها وجود دارد:

-       موتورخانه

-       بايگاني پرونده ها

-       آزمايشگاه

-       راديولوژي

-       انبار

-       محل نگهداري كپسول هاي اكسيژن

-       واحدهاي درماني مثل اتاق عمل، نوزادان، واحدهاي اداري، كتابخانه

محلهای امن بیمارستان در حوادث غیر مترقبه:

 شامل( انبارسوله، پارکینگ و محوطه بین تاسیسات و مهد کودک، فضاي باز پشت سي تي اسكن)

رابط آتش نشاني در هر بخش خدمات بخش مي باشند.

 

همکاران علایم خروج اضطراری و پله های فرار را بشناسند.

کلید درب اضطراری در یک محل مشخص، قرار داده شود و کلیه همکاران از محل آن مطلع باشند.

كليه پرسنل كليدهاي برق اضطراري را در بخش بشناسند اين پريزها در بخش با رنگ قرمز مشخص مي باشند.

اعضای چارت بحران، چارت هیکس و شرح وظایف خود و جانشین خود را بشناسند.

 

منشور حقوق بیمار: کلیه همکاران از مفاد منشور حقوق بیمار ( 5 مورد اصلی) آگاهی داشته باشند.در کلیه بردها نصب می باشد.

کلیه همکاران محل صندوق شکایات و فرآیند طرح شکایات را شناخته تا در صورت لزوم بیماران را راهنمایی کنند.

 

ممنوعیت استفاده از تلفن همراه:

استفاده از تلفن همرا در بخشهای ویژه و اتاق عمل ممنوع و در سایر بخشها محدود و در بالین بیمار ممنوع است.

قابل توجه  همكاران محترم :از تلفنهاي يك طرفه فقط براي اعلام شرايط بحراني آزمايشات استفاده ميشود.

افراد مجاز به دسترسی به پرونده بیمار:

فقط بیمار یا ولی قانونی وی ، پزشكان ، پرستاران و كادر درماني مجاز به دسترسی به پرونده بیمار است.

 

میزان پرداختی بیماران:

در طرح تحول نظام سلامت میزان پرداختی در بیمه های روستایی 5درصد و بیمه های شهری 10 درصد است.

 

کتابچه توجیهی بدو ورود و کتابچه مقررات داخلی بیمارستان بصورت فایل الکترونیک در آدرس دفتر بهبود کیفیت موجود است.لطفا به دقت مطالعه شود.

کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها (بخصوص مواردیکه مربوط به بخش محل کار یا حرفه تخصصی شماست) مطالعه شود.

رعايت اخلاق حرفه اي ، رعايت حجاب اسلامي ،آرام صحبت كردن در محيط كار الزامي است.

كليه پرسنل با نحوه استفاده از تجهيزات پزشكي موجود در بخش و شناسنامه آنها و تجهيزات ترالي احياء آشنا باشند.

پرسنل تجهيزات ضروري موجود در بخش و بخشهاي معين 1و 2 را بشناسند.

بخش معين : نزديكترين بخشي كه در صورت نياز به تجهيزات پزشكي اضافه و يا خرابي تجهيزات موجود در بخش ميتوان اين تجهيزات را از آن بخش تهيه نمود.براي هر بخش 2 بخش پشتيبان ( معين ) تعريف شده است.

چيدمان داروهاي ترالي بر اساس آخرين دستورالعمل (مرداد 92) از راست به چپ و به صورت مارپيچي مي باشد.

پرسنل دفاتر موجود در بخش را بشناسند.

نظافت ايستگاه پرستاري را رعايت نمايند.

كليه پرسنل از نحوه رقيق سازي شوينده هاي موجود در بخش و انواع تي هاي موجود در بخش و رنگ آنها مطلع باشند.

اصول گزارش نويسي و تكميل فرم ارزيابي اوليه طبق دستورالعمل در خصوص بخشهاي بستري رعايت شود.

در صورت اعلام كد احياء و كد جانشين پرسنل موظفند طبق ليست افراد گروه كد در محل حاضر شوند و حتما اتيكت داشته باشند.

واحد مدارك پزشكي به واحد مديريت اطلاعات سلامت و داروخانه به بخش مراقبتهاي دارويي تغيير نام يافته است.

كليه پرسنل با نحوه صحيح چارت دماي يخچال آشنا باشند.

از درپوش گذاري سرنگ خودداري فرماييد.

چك ليست هاي مميزي اوراق پرونده در زمان ترخيص بيمار توسط منشي بخش و يا پرسنل شيفت پس از چك پرونده تكميل گردد.

مشاور مددكاري خانم شاه كرمي مي باشند كليه اطلاعات مربوط به مددكاري در سيستم HIS قابل ثبت مي باشد.

پرسنل با مفهوم PDP( برنامه توسعه فردي) آشنا باشند.

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول ترياژ بيماران اورژانس در زمان بحران

گروه

وضعيت

شرايط بيماران

قرمز  (فوري)

بیماران اورژانسی که ضایعات مخاطره آمیزداشته وبدون اقدام درمانی سریع درکمتراز 1تا2 ساعت آینده جان خودراازدست داده یادچارمشکلات شدید می شوند.

 

خونریزی خارجی شدیدوقابل کنترل/مشکلات تنفسی قابل اصلاح/جراحات شدید ناشی ازآوار/قطع شدگی عضوبطور ناقص/پارگی های شدید همراه شکستگی باز/سوختگی شدید صورت وراه های هوایی/سوختگی های درجه 2 و3 باوسعت 40درصد/عدم هشیاری بدون علت مشخص/ نشانه های انفارکت میوکارد/تشنج پایدار/ علایم دال بر زایمان قریب الوقوع یازودرس/مسمومیت شدید/مراحل اولیه تامتوسط شوک

 

زرد(تاخيري)

بیمارانی که جراحات شدید داشته ونیاز به مداخله درمانی وبستری دارند اما بدون درمان هم بیش از یک ساعت دوام خواهند آورد. به عبارت دیگر بین 1تا12 ساعت آینده باید خدمات درمانی مناسب به این بیماران ارائه شود

 

شکستگی های ساده استخوان های بزرگ/پارگی های متوسط بدون خونریزی/صدمات چشمی/آسیب دیدگی های غیربحرانی سیستم عصبی مرکزی بدون کوما/زخم های نافذ وسوراخ کننده شکم بدون شوک/دیابت بدون اختلال هشیاری/دیسترس تنفسی غیرحاد/مشکل طبی غیرسرپایی

 

سبز(سرپايي)

افرادی که ضایعات خفیفی دارند به طوری که نه جانشان به خطر خواهدافتاد ونه دچارعوارض دائمی ناشی از آسیب می شوند ونیاز به درمان اورژانس ندارند.

 

آسیب دیدگی های خفیف بافت نرم/شکستگی های کوچک وبسته/سوختگی های خفیف غیراز راه هوایی/اختلالا ت عصبی روانی/اختلالات زنان وزایمان/شکایات طبی معمول/آسیب دیدگانی که نیاز به اقدام خاصی ندارند

 

سياه

بيماراني كه مرده اند

هيچگونه پاسخي دربيمار وجودندارد.تنفس خوبخودي ، نبض وفشارخون ندارد. اين بيماران با وجود اقدام هاي درماني ، شانسي براي زنده ماندن ندارند. 

 

 آدرس فایل های الکترونیک:

آدرس دفتر بهبود کیفیت 192.168.98.208 می باشد کلیه مطالب اعتبار بخشی 97 و کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها در این آدرس موجود است و کلیه همکاران باید از آنها آگاهی داشته باشند.

مهم: استفاده از فایل کاغذی مستندات اعتباربخشی مثل برنامه استراتژیک و .... ممنوع و موجب از دست دادن امتیاز میگردد و همکاران فقط باید از طریق فایل الکترونیک و کامپیوتر موجود در بخش مطالب را به ارزیابان ارائه دهند.

 

دفتر بهبود كيفيت بيمارستان آيت ا... عليمراديان

تابستان 97بنام خدا

گزیده ای از مطالب اعتباربخشی

ضمن عرض سلام و ادب حضور همكاران محترم، در اين كتابچه تلاش شده است گزيده اي از مهمترين مطالب اعتبار بخشي جمع آوري گردد لطفا همكاران محترم بدقت دفترچه ابلاغي را مطالعه فرمايند.

در اعتبار بخشی نسل سوم که هم اکنون در حال انجام است توجه به چند نکته بسیار حایز اهمیت است:

-       تکریم ارباب رجوع و برخورد صحیح با بیماران و راهنمایی درست آنها

-       آموزش به بیمار در همه زمینه ها(آموزشهای بدو ورود، حین بستری و زمان ترخیص با توجه به عناوین آنها که قبلا ابلاغ شده است).

-       توجه به ایمنی بیماران و توجیه بیماران در خصوص استفاده از بدساید ، چهارپایه کنارتخت ، هندریل و سایر موارد ایمنی

-       مطلوب بودن وضعیت هتلینگ بیمارستان( در دسترس بودن امکانات رفاهی موجود در بخش برای بیماران، ملحفه ، پتو، مایع دستشویی و سایر موارد که در این خصوص لازم است همه همکاران احساس مسئولیت نموده و بر کار همکاران خدمات نظارت کامل داشته باشند.

-       آشنایی با مباحث بحران مثل کدها که در ادامه معرفی خواهند شد.

-       و از همه مهمتر نحوه پاسخگویی همکاران به ارزیاب بسیار تعیین کننده است بطوریکه پاسخگویی صحیح و قاطع در اولین سوال ارزیاب باعث جلب اطمینان ارزیاب و احتمالا توقف روند پرسش و پاسخ خواهد بود.

-       استفاده از یونیفرم مناسب و تمیز و اتیکت شناسایی الزامی است.

-       حضور ارزيابان در دوره جدید در سال 97 بصورت از پیش تعیین نشده و (به گونه ای که مسئولین بیمارستان نیز از آن مطلع نیستند) به ويژه در شیفت شب به صورت نامحسوس و به عنوان بيمار يا همراه بيمار بسيار محتمل خواهد بود.

 

 

شناخت اعضای تیم مدیریت اجرایی بیمارستان:

ریاست : دکتر فخرالدین روزبه

مدیریت: آقای مصطفی کاویانی

مترون:آقای نورمحمد کیاني

مسئول اموراداری: آقای اردوان شهبازی

مسئول بهبود کیفیت، آقای محمد مهدی دارایی

سوپروایزر بالینی، آقای حسام حیدری

سوپروایزر آموزشی: خانم آمنه نوشادخت

مسئول امورمالی: خانم شیرین سیف

مسئول رایانه، خانم سیما ظفری

همکاران محترم در جریان باشندکه کلیه تصمیمات بیمارستان در همه زمینه ها توسط تیم اجرایی و در جلسه تیم مدیریت اجرایی گرفته میشود.

 

آشنایی با رسالت بیمارستان:

(ارائه خدمات درمانی ایمن.بهبود مستمر کیفیت خدمات.افزایش رضایتمندی مراجعین و کارکنان)

برنامه استراتژیک:

4 ساله است و هدف کلی آن ارتقاء کیفیت ارائه خدمات و ارتقاء ایمنی بیمار بر اساس استانداردهای اعتباربخشی می باشد.

منطقه استراتژيك بيمارستان ST مي باشد.( منطقه نگهداري و حمايت بيروني ) به اين معني كه تهديدها را كنترل و آنها را تبديل به فرصت كنيم.

 

تهاجمي:

(رشد و توسعه)

محافظه كارانه:

(نگهداري- حمايت  دروني)

رقابتي:

( نگهداري-حمايت بيروني)

تدافعي:

(واگذاري، كاهش، انحلال)

 

برنامه عملیاتی:

برنامه عملیاتی بیمارستان یک ساله است و  دارای 4هدف کلی و 12 هدف اختصاصی است که شامل:

(G)اهداف كلي:

G1:ارتقاء كيفيت ارائه خدمات بر اساس استانداردهاي اعتباربخشي

G2: مديريت خطا و حفظ و ارتقاء ايمني بيماران  و كاركنان

G3: ارتقاء سلامت بيماران وجامعه

G4:مديريت و برنامه ريزي منابع(انساني، مالي وفيزيكي)

اهداف اختصاصی:

:O1 بهسازي و توسعه  فضاهاي فيزيكي بخشها و واحدهاي بيمارستان   به ميزان    80 درصد   تا پايان سال1397

:O2   آموزش و توانمندسازي پرسنل به ميزان 70% تا پايان سال 1397

:O3  تكميل پروژه هاي نيمه تمام بيمارستان به ميزان70% تا پايان سال 1397

 :O4  خريداري تجهيزات پزشكي جديد و بهره برداري صحيح از آنها به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

O5:اجرايي نمودن 9 راه حل ايمني بيمار به ميزان   100 درصد تا پايان سال 1397

:O6 كاهش خطاهاي حرفه اي به ميزان 5% تا پايان سال 1397

:O7  دريافت لوح بيمارستان دوستدار ايمني بيمار تا پايان سال 1397

O8: اجراي برنامه هاي ارتقاء آموزش هاي همگاني و سلامت در جامعه

:O9  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت بيماران

:O10  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت كاركنان

O11:افزايش درآمد بيمارستان  به ميزان 2% تا پايان سال 1397

O12: افزايش انگيزه  و ارتقاء امور رفاهي پرسنل به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سياستهاي و برنامه هاي كلان بيمارستان و شناخت ذينفعان كليدي: 

 

-          توجه به ايمني بيماران و ايمني پرسنل در حين انجام وظيفه (ذينفعان: بيماران وكاركنان)  

-          ارائه خدمات به موقع و جامع به بيماران در كمترين زمان با بهترين كيفيت ممكن (ذينفعان بيماران)

-          اجراي كامل استاندارد هاي اعتبار بخشي در بيمارستان (ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          اجراي كامل بسته هاي خدمتي طرح تحول نظام سلامت(ذينفعان: بيماران و كاركنان) 

-          ارتقاء رضايتمندي كاركنان و بيماران(ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          توسعه و ارتقاء بخشهاي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          كاهش خطاهاي پزشكي و عفونتهاي بيمارستاني(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          توانمند سازي نيروي انساني و ارتقاء فرهنگ سازماني (ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          عدم ارجاع بيماران و همراهان جهت تهيه دارو و لوازم به خارج از بيمارستان (ذينفعان :بيماران)

-          به روز نمودن تجهيزات پزشكي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          تنظيم برنامه مالي جهت پرداختي هاي مبتني بر عملكرد پرسنل و پزشكان(ذينفعان :كاركنان)

فرآیندهای اصلی بیمارستان:

 بیمارستان شامل( فرآیند پذیرش، ترخیص، اعزام،انجام مشاوره های پزشکی، رضایتمندی بیماران، رضایتمندی کارکنان، گزارش دهی خطاهای پزشکی، گزارش دهی عفونتهای بیمارستانی،تریاژ، ترخیص با رضایت شخصی، احیاء ، تزریق خون ، شكايات ،)

 

مسئول فنی بیمارستان ، مسئول ایمنی بیمار و مسئول مدیریت تخت( BED Manager):

آقای دکتر روزبه می باشند لطفا شرح وظایف ایشان مطالعه شود در بخشها موجود است.

کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بيمار:

 آقای فرهنگ سلگی می باشند شرح وظایف مطالعه شود.

مسئول فنی بیمارستان:دكتر علي تركاشوند

 

آشنایی با واژه هایی مانند آواب( آمار و اطلاعات بیمارستانی)کلیه آمار بیمارستانی و اطلاعات پرسنلی در این سامانه به روز رسانی میشود.

سپاس( سامانه پرونده های الکترونیکی سلامت) به این معنی که اطلاعات پرونده بیماران روزانه و به  صورت آنلاین به وزارتخانه ارسال میگردد.

سیستم مکسا:مرجع کدینگ سلامت ایران (هر اقدامي كه براي بيمار انجام شود بايد با كد ملي بيمار ثبت شود)

سيستم پكس: خروجي الكترونيكي گرافي و سي تي اسكن

سامانه ايمان: سامانه ثبت اطلاعات مادر و نوزاد

MSDS:) (Material safety Data Sheet برگه ايمني مواد شيميايي

ADR: عوارض ناخواسته دارويي

 

9 راه حل ایمنی بیمار:

- توجه به داروها با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگيري از خطاهاي دارويي

- توجه به مشخصات فردي بيمار جهت جلوگيري از خطا

- ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار

- کنترل غلظت محلولهای الکترولیت

- بهبود بهداشت دست

- انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح

- اجتناب از اتصالات نادرست لوله ها و کتترها

- استفاده از وسایل یکبار مصرف

- اطمينان از صحت دارودرماني در مراحل انتقالي ارايه خدمات

8R در دارودهی:

-       بیمار صحیح Right Patient  

-       داروی صحیح Right Drug 

-       زمان صحیح     Right Time

-       روش صحیح Right Route   

-       دوز صحیح Right Dose     

-       تجویز صحیح Right Reason

-       ثبت صحیح Right  Doucumentation

-       پاسخ مناسب به درمان Right Response

 

5 موقعیت شستن دست:

- قبل از تماس با بیمار

- بعد از تماس بابیمار

- بعد از تماس با محیط مجاور بیمار

- بعد از تماس با خون و ترشحات بیمار

- قبل از انجام هر نوع پروسیجر

 

نحوه صحیح شستن دست: به صورت پوستر در کلیه روشویی ها نصب می باشد لطفا بصورت عملی تمرین و تکرار شود.

موارد زیر در اتاق داروی هر بخش نصب می باشد:

شناخت داروهای پرخطر و برچسب مربوطه( قرمز)

شناخت داروهای مشابه و برچسب مربوطه( زرد)

شناخت داروهای یخچالی و برچسب مربوطه( آبی)

شناخت آنتی دوتها

شناخت داروهای ستاره دار یا داروهایی که در حین تزریق ، بیمار باید مانیتور شود.

 

شناسایی بیمار:

حداقل با دوشناسه نام ونام خانوادگی و شماره پرونده بیمار شناسایی شود.

دستبند سفید برای کلیه بیماران ، دستبند زرد برای بیماران پرخطر( سقوط از تخت) ودستبند قرمز برای موارد آلرژی استفاده میشود.

در تابلوی بالای سربیمار فقط نام پزشک، نام پرستار و شماره تخت قید شود.

از نوشتن تشخیص بیمار در تابلوی ورودی بخش و بالای سر بیمار جداً خودداری شود.

 

 

انواع بازدیدهای ایمنی:

1- منظور از بازدید میدانی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف نظارت و مچ گیری انجام میشود.

2-منظور از بازدید مدیریتی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف استفاده ار نظرات همکاران انجام میشود و هدف آن نظارت یا مچ گیری نمی باشد.

اعضای تیم مديريتي :

 ریاست ،مدیریت، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت می باشند.

اعضای تیم ميداني :

ریاست ، ، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت و كارشناس تجهيزات پزشكي می باشند.

خطا توسط کارشناس هماهنگ کننده ایمنی جمع آوری ودر کمیته شامل (مسئول ایمنی ،مدیریت ،مترون ،کارشناس هماهنگ کننده ایمنی وبهبود کیفیت RCAکرده ودر پایان هر سه ماه نتیجه همه تجزیه وتحلیل ها بعنوان یاد گیری از خطا در اختیار همه بخشها و واحد ها قرار می گیرد.

شرایط تهدید کننده ایمنی بخشها تدوین شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

شرایط مستعد کننده خطا تهیه شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

همه همکاران وقایع ناخواسته را در صورت مشاهده فورا به واحد ایمنی بیمار گزارش دهند .14مورد مثل (سقوط از تخت منجر به مرگ یاآسیب پایدار ،جاماندن جسم خارجی در بدن پس ازجراحي و .......)موارد قبلا به بخشها ابلاغ شده است.

آشنایی با کدهای بیمارستان:

کد احیاء بزرگسالان: کد 110

کد احیاء مادران: کد 99

کد احیاء نوزادان: کد 33N

کد آتش نشانی:125

كدهاي امدادي 1و2و3

كد امداد: هنگامي كه تعدادي مصدوم(بيش از ظرفيت پذيرش اورژانس) به صورت همزمان به اين بخش مراجعه نمايند(بين 5 تا 50 بيمار) مسئول بخش اورژانس يا جانشين او مي بايست سريعاً سوپروايزر وقت را مطلع سازد.چرا كه فقط سوپروايزر بيمارستان مجاز به فعال سازي كد امداد مي باشد.سوپروايزر نيز پس از حضور در اورژانس و بررسي وضعيت ميتواند كد امداد را اعلام نمايد.و در اولين فرصت مناسب موضوع را به رياست و مترون بيمارستان اطلاع دهد.با توجه به تعداد بيماران مراجعه كننده به اورژانس كد امداد 1 و 2و 3 تعريف ميگردد .كد امداد 1 بين ( 15-5) بيمار، كد امداد 2 بين (30-15)، بيمار كد امداد 3 بالاي 30 بيمار

كد بحران: با توجه به تعريف بحران در صورت بروز حادثه اولين فرد مطلع مي بايست مراتب را به سوپروايزر و ايشان نيز فرمانده حادثه را از واقعه مطلع سازد چرا كه فقط فرمانده حادثه(رياست بيمارستان) يا جانشينان وي(مدير و مترون بيمارستان) مجاز به فعال سازي كد بحران مي باشند در كد بحران علاوه بر واحدهاي درون سازماني واحدهاي برون سازماني نيز درگير مي باشند .

 

در زمینه بحران و آتش سوزی همکاران محل کپسولهای آتش نشانی و  روش عملی کار با کپسولها را بدانند.

 

انواع مانورهاي انجام شده در بيمارستان:

-       مانور فعالسازي سيستم هشدار

-       مانور اطفاء حريق

-       مانور قطع گاز

-       مانور قطع برق

-       مانور تخليه بيمارستاني

-       مانور كد امدادي 1 و 2 و 3

 

 

 

 

مكانهاي خطرآفرين بيمارستان كه امكان آتش سوزي در اين مكانها وجود دارد:

-       موتورخانه

-       بايگاني پرونده ها

-       آزمايشگاه

-       راديولوژي

-       انبار

-       محل نگهداري كپسول هاي اكسيژن

-       واحدهاي درماني مثل اتاق عمل، نوزادان، واحدهاي اداري، كتابخانه

محلهای امن بیمارستان در حوادث غیر مترقبه:

 شامل( انبارسوله، پارکینگ و محوطه بین تاسیسات و مهد کودک، فضاي باز پشت سي تي اسكن)

رابط آتش نشاني در هر بخش خدمات بخش مي باشند.

 

همکاران علایم خروج اضطراری و پله های فرار را بشناسند.

کلید درب اضطراری در یک محل مشخص، قرار داده شود و کلیه همکاران از محل آن مطلع باشند.

كليه پرسنل كليدهاي برق اضطراري را در بخش بشناسند اين پريزها در بخش با رنگ قرمز مشخص مي باشند.

اعضای چارت بحران، چارت هیکس و شرح وظایف خود و جانشین خود را بشناسند.

 

منشور حقوق بیمار: کلیه همکاران از مفاد منشور حقوق بیمار ( 5 مورد اصلی) آگاهی داشته باشند.در کلیه بردها نصب می باشد.

کلیه همکاران محل صندوق شکایات و فرآیند طرح شکایات را شناخته تا در صورت لزوم بیماران را راهنمایی کنند.

 

ممنوعیت استفاده از تلفن همراه:

استفاده از تلفن همرا در بخشهای ویژه و اتاق عمل ممنوع و در سایر بخشها محدود و در بالین بیمار ممنوع است.

قابل توجه  همكاران محترم :از تلفنهاي يك طرفه فقط براي اعلام شرايط بحراني آزمايشات استفاده ميشود.

افراد مجاز به دسترسی به پرونده بیمار:

فقط بیمار یا ولی قانونی وی ، پزشكان ، پرستاران و كادر درماني مجاز به دسترسی به پرونده بیمار است.

 

میزان پرداختی بیماران:

در طرح تحول نظام سلامت میزان پرداختی در بیمه های روستایی 5درصد و بیمه های شهری 10 درصد است.

 

کتابچه توجیهی بدو ورود و کتابچه مقررات داخلی بیمارستان بصورت فایل الکترونیک در آدرس دفتر بهبود کیفیت موجود است.لطفا به دقت مطالعه شود.

کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها (بخصوص مواردیکه مربوط به بخش محل کار یا حرفه تخصصی شماست) مطالعه شود.

رعايت اخلاق حرفه اي ، رعايت حجاب اسلامي ،آرام صحبت كردن در محيط كار الزامي است.

كليه پرسنل با نحوه استفاده از تجهيزات پزشكي موجود در بخش و شناسنامه آنها و تجهيزات ترالي احياء آشنا باشند.

پرسنل تجهيزات ضروري موجود در بخش و بخشهاي معين 1و 2 را بشناسند.

بخش معين : نزديكترين بخشي كه در صورت نياز به تجهيزات پزشكي اضافه و يا خرابي تجهيزات موجود در بخش ميتوان اين تجهيزات را از آن بخش تهيه نمود.براي هر بخش 2 بخش پشتيبان ( معين ) تعريف شده است.

چيدمان داروهاي ترالي بر اساس آخرين دستورالعمل (مرداد 92) از راست به چپ و به صورت مارپيچي مي باشد.

پرسنل دفاتر موجود در بخش را بشناسند.

نظافت ايستگاه پرستاري را رعايت نمايند.

كليه پرسنل از نحوه رقيق سازي شوينده هاي موجود در بخش و انواع تي هاي موجود در بخش و رنگ آنها مطلع باشند.

اصول گزارش نويسي و تكميل فرم ارزيابي اوليه طبق دستورالعمل در خصوص بخشهاي بستري رعايت شود.

در صورت اعلام كد احياء و كد جانشين پرسنل موظفند طبق ليست افراد گروه كد در محل حاضر شوند و حتما اتيكت داشته باشند.

واحد مدارك پزشكي به واحد مديريت اطلاعات سلامت و داروخانه به بخش مراقبتهاي دارويي تغيير نام يافته است.

كليه پرسنل با نحوه صحيح چارت دماي يخچال آشنا باشند.

از درپوش گذاري سرنگ خودداري فرماييد.

چك ليست هاي مميزي اوراق پرونده در زمان ترخيص بيمار توسط منشي بخش و يا پرسنل شيفت پس از چك پرونده تكميل گردد.

مشاور مددكاري خانم شاه كرمي مي باشند كليه اطلاعات مربوط به مددكاري در سيستم HIS قابل ثبت مي باشد.

پرسنل با مفهوم PDP( برنامه توسعه فردي) آشنا باشند.

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول ترياژ بيماران اورژانس در زمان بحران

گروه

وضعيت

شرايط بيماران

قرمز  (فوري)

بیماران اورژانسی که ضایعات مخاطره آمیزداشته وبدون اقدام درمانی سریع درکمتراز 1تا2 ساعت آینده جان خودراازدست داده یادچارمشکلات شدید می شوند.

 

خونریزی خارجی شدیدوقابل کنترل/مشکلات تنفسی قابل اصلاح/جراحات شدید ناشی ازآوار/قطع شدگی عضوبطور ناقص/پارگی های شدید همراه شکستگی باز/سوختگی شدید صورت وراه های هوایی/سوختگی های درجه 2 و3 باوسعت 40درصد/عدم هشیاری بدون علت مشخص/ نشانه های انفارکت میوکارد/تشنج پایدار/ علایم دال بر زایمان قریب الوقوع یازودرس/مسمومیت شدید/مراحل اولیه تامتوسط شوک

 

زرد(تاخيري)

بیمارانی که جراحات شدید داشته ونیاز به مداخله درمانی وبستری دارند اما بدون درمان هم بیش از یک ساعت دوام خواهند آورد. به عبارت دیگر بین 1تا12 ساعت آینده باید خدمات درمانی مناسب به این بیماران ارائه شود

 

شکستگی های ساده استخوان های بزرگ/پارگی های متوسط بدون خونریزی/صدمات چشمی/آسیب دیدگی های غیربحرانی سیستم عصبی مرکزی بدون کوما/زخم های نافذ وسوراخ کننده شکم بدون شوک/دیابت بدون اختلال هشیاری/دیسترس تنفسی غیرحاد/مشکل طبی غیرسرپایی

 

سبز(سرپايي)

افرادی که ضایعات خفیفی دارند به طوری که نه جانشان به خطر خواهدافتاد ونه دچارعوارض دائمی ناشی از آسیب می شوند ونیاز به درمان اورژانس ندارند.

 

آسیب دیدگی های خفیف بافت نرم/شکستگی های کوچک وبسته/سوختگی های خفیف غیراز راه هوایی/اختلالا ت عصبی روانی/اختلالات زنان وزایمان/شکایات طبی معمول/آسیب دیدگانی که نیاز به اقدام خاصی ندارند

 

سياه

بيماراني كه مرده اند

هيچگونه پاسخي دربيمار وجودندارد.تنفس خوبخودي ، نبض وفشارخون ندارد. اين بيماران با وجود اقدام هاي درماني ، شانسي براي زنده ماندن ندارند. 

 

 آدرس فایل های الکترونیک:

آدرس دفتر بهبود کیفیت 192.168.98.208 می باشد کلیه مطالب اعتبار بخشی 97 و کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها در این آدرس موجود است و کلیه همکاران باید از آنها آگاهی داشته باشند.

مهم: استفاده از فایل کاغذی مستندات اعتباربخشی مثل برنامه استراتژیک و .... ممنوع و موجب از دست دادن امتیاز میگردد و همکاران فقط باید از طریق فایل الکترونیک و کامپیوتر موجود در بخش مطالب را به ارزیابان ارائه دهند.

 

دفتر بهبود كيفيت بيمارستان آيت ا... عليمراديان

تابستان 97بنام خدا

گزیده ای از مطالب اعتباربخشی

ضمن عرض سلام و ادب حضور همكاران محترم، در اين كتابچه تلاش شده است گزيده اي از مهمترين مطالب اعتبار بخشي جمع آوري گردد لطفا همكاران محترم بدقت دفترچه ابلاغي را مطالعه فرمايند.

در اعتبار بخشی نسل سوم که هم اکنون در حال انجام است توجه به چند نکته بسیار حایز اهمیت است:

-       تکریم ارباب رجوع و برخورد صحیح با بیماران و راهنمایی درست آنها

-       آموزش به بیمار در همه زمینه ها(آموزشهای بدو ورود، حین بستری و زمان ترخیص با توجه به عناوین آنها که قبلا ابلاغ شده است).

-       توجه به ایمنی بیماران و توجیه بیماران در خصوص استفاده از بدساید ، چهارپایه کنارتخت ، هندریل و سایر موارد ایمنی

-       مطلوب بودن وضعیت هتلینگ بیمارستان( در دسترس بودن امکانات رفاهی موجود در بخش برای بیماران، ملحفه ، پتو، مایع دستشویی و سایر موارد که در این خصوص لازم است همه همکاران احساس مسئولیت نموده و بر کار همکاران خدمات نظارت کامل داشته باشند.

-       آشنایی با مباحث بحران مثل کدها که در ادامه معرفی خواهند شد.

-       و از همه مهمتر نحوه پاسخگویی همکاران به ارزیاب بسیار تعیین کننده است بطوریکه پاسخگویی صحیح و قاطع در اولین سوال ارزیاب باعث جلب اطمینان ارزیاب و احتمالا توقف روند پرسش و پاسخ خواهد بود.

-       استفاده از یونیفرم مناسب و تمیز و اتیکت شناسایی الزامی است.

-       حضور ارزيابان در دوره جدید در سال 97 بصورت از پیش تعیین نشده و (به گونه ای که مسئولین بیمارستان نیز از آن مطلع نیستند) به ويژه در شیفت شب به صورت نامحسوس و به عنوان بيمار يا همراه بيمار بسيار محتمل خواهد بود.

 

 

شناخت اعضای تیم مدیریت اجرایی بیمارستان:

ریاست : دکتر فخرالدین روزبه

مدیریت: آقای مصطفی کاویانی

مترون:آقای نورمحمد کیاني

مسئول اموراداری: آقای اردوان شهبازی

مسئول بهبود کیفیت، آقای محمد مهدی دارایی

سوپروایزر بالینی، آقای حسام حیدری

سوپروایزر آموزشی: خانم آمنه نوشادخت

مسئول امورمالی: خانم شیرین سیف

مسئول رایانه، خانم سیما ظفری

همکاران محترم در جریان باشندکه کلیه تصمیمات بیمارستان در همه زمینه ها توسط تیم اجرایی و در جلسه تیم مدیریت اجرایی گرفته میشود.

 

آشنایی با رسالت بیمارستان:

(ارائه خدمات درمانی ایمن.بهبود مستمر کیفیت خدمات.افزایش رضایتمندی مراجعین و کارکنان)

برنامه استراتژیک:

4 ساله است و هدف کلی آن ارتقاء کیفیت ارائه خدمات و ارتقاء ایمنی بیمار بر اساس استانداردهای اعتباربخشی می باشد.

منطقه استراتژيك بيمارستان ST مي باشد.( منطقه نگهداري و حمايت بيروني ) به اين معني كه تهديدها را كنترل و آنها را تبديل به فرصت كنيم.

 

تهاجمي:

(رشد و توسعه)

محافظه كارانه:

(نگهداري- حمايت  دروني)

رقابتي:

( نگهداري-حمايت بيروني)

تدافعي:

(واگذاري، كاهش، انحلال)

 

برنامه عملیاتی:

برنامه عملیاتی بیمارستان یک ساله است و  دارای 4هدف کلی و 12 هدف اختصاصی است که شامل:

(G)اهداف كلي:

G1:ارتقاء كيفيت ارائه خدمات بر اساس استانداردهاي اعتباربخشي

G2: مديريت خطا و حفظ و ارتقاء ايمني بيماران  و كاركنان

G3: ارتقاء سلامت بيماران وجامعه

G4:مديريت و برنامه ريزي منابع(انساني، مالي وفيزيكي)

اهداف اختصاصی:

:O1 بهسازي و توسعه  فضاهاي فيزيكي بخشها و واحدهاي بيمارستان   به ميزان    80 درصد   تا پايان سال1397

:O2   آموزش و توانمندسازي پرسنل به ميزان 70% تا پايان سال 1397

:O3  تكميل پروژه هاي نيمه تمام بيمارستان به ميزان70% تا پايان سال 1397

 :O4  خريداري تجهيزات پزشكي جديد و بهره برداري صحيح از آنها به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

O5:اجرايي نمودن 9 راه حل ايمني بيمار به ميزان   100 درصد تا پايان سال 1397

:O6 كاهش خطاهاي حرفه اي به ميزان 5% تا پايان سال 1397

:O7  دريافت لوح بيمارستان دوستدار ايمني بيمار تا پايان سال 1397

O8: اجراي برنامه هاي ارتقاء آموزش هاي همگاني و سلامت در جامعه

:O9  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت بيماران

:O10  اجراي برنامه هاي ارتقاء سلامت كاركنان

O11:افزايش درآمد بيمارستان  به ميزان 2% تا پايان سال 1397

O12: افزايش انگيزه  و ارتقاء امور رفاهي پرسنل به ميزان   70 درصد تا پايان سال 1397

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سياستهاي و برنامه هاي كلان بيمارستان و شناخت ذينفعان كليدي: 

 

-          توجه به ايمني بيماران و ايمني پرسنل در حين انجام وظيفه (ذينفعان: بيماران وكاركنان)  

-          ارائه خدمات به موقع و جامع به بيماران در كمترين زمان با بهترين كيفيت ممكن (ذينفعان بيماران)

-          اجراي كامل استاندارد هاي اعتبار بخشي در بيمارستان (ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          اجراي كامل بسته هاي خدمتي طرح تحول نظام سلامت(ذينفعان: بيماران و كاركنان) 

-          ارتقاء رضايتمندي كاركنان و بيماران(ذينفعان: بيماران و كاركنان)

-          توسعه و ارتقاء بخشهاي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          كاهش خطاهاي پزشكي و عفونتهاي بيمارستاني(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          توانمند سازي نيروي انساني و ارتقاء فرهنگ سازماني (ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          عدم ارجاع بيماران و همراهان جهت تهيه دارو و لوازم به خارج از بيمارستان (ذينفعان :بيماران)

-          به روز نمودن تجهيزات پزشكي بيمارستان(ذينفعان : بيماران و كاركنان)

-          تنظيم برنامه مالي جهت پرداختي هاي مبتني بر عملكرد پرسنل و پزشكان(ذينفعان :كاركنان)

فرآیندهای اصلی بیمارستان:

 بیمارستان شامل( فرآیند پذیرش، ترخیص، اعزام،انجام مشاوره های پزشکی، رضایتمندی بیماران، رضایتمندی کارکنان، گزارش دهی خطاهای پزشکی، گزارش دهی عفونتهای بیمارستانی،تریاژ، ترخیص با رضایت شخصی، احیاء ، تزریق خون ، شكايات ،)

 

مسئول فنی بیمارستان ، مسئول ایمنی بیمار و مسئول مدیریت تخت( BED Manager):

آقای دکتر روزبه می باشند لطفا شرح وظایف ایشان مطالعه شود در بخشها موجود است.

کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بيمار:

 آقای فرهنگ سلگی می باشند شرح وظایف مطالعه شود.

مسئول فنی بیمارستان:دكتر علي تركاشوند

 

آشنایی با واژه هایی مانند آواب( آمار و اطلاعات بیمارستانی)کلیه آمار بیمارستانی و اطلاعات پرسنلی در این سامانه به روز رسانی میشود.

سپاس( سامانه پرونده های الکترونیکی سلامت) به این معنی که اطلاعات پرونده بیماران روزانه و به  صورت آنلاین به وزارتخانه ارسال میگردد.

سیستم مکسا:مرجع کدینگ سلامت ایران (هر اقدامي كه براي بيمار انجام شود بايد با كد ملي بيمار ثبت شود)

سيستم پكس: خروجي الكترونيكي گرافي و سي تي اسكن

سامانه ايمان: سامانه ثبت اطلاعات مادر و نوزاد

MSDS:) (Material safety Data Sheet برگه ايمني مواد شيميايي

ADR: عوارض ناخواسته دارويي

 

9 راه حل ایمنی بیمار:

- توجه به داروها با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگيري از خطاهاي دارويي

- توجه به مشخصات فردي بيمار جهت جلوگيري از خطا

- ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار

- کنترل غلظت محلولهای الکترولیت

- بهبود بهداشت دست

- انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح

- اجتناب از اتصالات نادرست لوله ها و کتترها

- استفاده از وسایل یکبار مصرف

- اطمينان از صحت دارودرماني در مراحل انتقالي ارايه خدمات

8R در دارودهی:

-       بیمار صحیح Right Patient  

-       داروی صحیح Right Drug 

-       زمان صحیح     Right Time

-       روش صحیح Right Route   

-       دوز صحیح Right Dose     

-       تجویز صحیح Right Reason

-       ثبت صحیح Right  Doucumentation

-       پاسخ مناسب به درمان Right Response

 

5 موقعیت شستن دست:

- قبل از تماس با بیمار

- بعد از تماس بابیمار

- بعد از تماس با محیط مجاور بیمار

- بعد از تماس با خون و ترشحات بیمار

- قبل از انجام هر نوع پروسیجر

 

نحوه صحیح شستن دست: به صورت پوستر در کلیه روشویی ها نصب می باشد لطفا بصورت عملی تمرین و تکرار شود.

موارد زیر در اتاق داروی هر بخش نصب می باشد:

شناخت داروهای پرخطر و برچسب مربوطه( قرمز)

شناخت داروهای مشابه و برچسب مربوطه( زرد)

شناخت داروهای یخچالی و برچسب مربوطه( آبی)

شناخت آنتی دوتها

شناخت داروهای ستاره دار یا داروهایی که در حین تزریق ، بیمار باید مانیتور شود.

 

شناسایی بیمار:

حداقل با دوشناسه نام ونام خانوادگی و شماره پرونده بیمار شناسایی شود.

دستبند سفید برای کلیه بیماران ، دستبند زرد برای بیماران پرخطر( سقوط از تخت) ودستبند قرمز برای موارد آلرژی استفاده میشود.

در تابلوی بالای سربیمار فقط نام پزشک، نام پرستار و شماره تخت قید شود.

از نوشتن تشخیص بیمار در تابلوی ورودی بخش و بالای سر بیمار جداً خودداری شود.

 

 

انواع بازدیدهای ایمنی:

1- منظور از بازدید میدانی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف نظارت و مچ گیری انجام میشود.

2-منظور از بازدید مدیریتی ایمنی: بازدیدی که به منظور شناسایی نقاط ضعف در بحث ایمنی بیمار و با هدف استفاده ار نظرات همکاران انجام میشود و هدف آن نظارت یا مچ گیری نمی باشد.

اعضای تیم مديريتي :

 ریاست ،مدیریت، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت می باشند.

اعضای تیم ميداني :

ریاست ، ، مترون، مسئول بهبود کیفیت و کارشناس هماهنگ کننده ایمنی و مسئول کنترل عفونت و كارشناس تجهيزات پزشكي می باشند.

خطا توسط کارشناس هماهنگ کننده ایمنی جمع آوری ودر کمیته شامل (مسئول ایمنی ،مدیریت ،مترون ،کارشناس هماهنگ کننده ایمنی وبهبود کیفیت RCAکرده ودر پایان هر سه ماه نتیجه همه تجزیه وتحلیل ها بعنوان یاد گیری از خطا در اختیار همه بخشها و واحد ها قرار می گیرد.

شرایط تهدید کننده ایمنی بخشها تدوین شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

شرایط مستعد کننده خطا تهیه شده ودر اختیار بخشها قرار گرفته است لطفا مطالعه شود.

همه همکاران وقایع ناخواسته را در صورت مشاهده فورا به واحد ایمنی بیمار گزارش دهند .14مورد مثل (سقوط از تخت منجر به مرگ یاآسیب پایدار ،جاماندن جسم خارجی در بدن پس ازجراحي و .......)موارد قبلا به بخشها ابلاغ شده است.

آشنایی با کدهای بیمارستان:

کد احیاء بزرگسالان: کد 110

کد احیاء مادران: کد 99

کد احیاء نوزادان: کد 33N

کد آتش نشانی:125

كدهاي امدادي 1و2و3

كد امداد: هنگامي كه تعدادي مصدوم(بيش از ظرفيت پذيرش اورژانس) به صورت همزمان به اين بخش مراجعه نمايند(بين 5 تا 50 بيمار) مسئول بخش اورژانس يا جانشين او مي بايست سريعاً سوپروايزر وقت را مطلع سازد.چرا كه فقط سوپروايزر بيمارستان مجاز به فعال سازي كد امداد مي باشد.سوپروايزر نيز پس از حضور در اورژانس و بررسي وضعيت ميتواند كد امداد را اعلام نمايد.و در اولين فرصت مناسب موضوع را به رياست و مترون بيمارستان اطلاع دهد.با توجه به تعداد بيماران مراجعه كننده به اورژانس كد امداد 1 و 2و 3 تعريف ميگردد .كد امداد 1 بين ( 15-5) بيمار، كد امداد 2 بين (30-15)، بيمار كد امداد 3 بالاي 30 بيمار

كد بحران: با توجه به تعريف بحران در صورت بروز حادثه اولين فرد مطلع مي بايست مراتب را به سوپروايزر و ايشان نيز فرمانده حادثه را از واقعه مطلع سازد چرا كه فقط فرمانده حادثه(رياست بيمارستان) يا جانشينان وي(مدير و مترون بيمارستان) مجاز به فعال سازي كد بحران مي باشند در كد بحران علاوه بر واحدهاي درون سازماني واحدهاي برون سازماني نيز درگير مي باشند .

 

در زمینه بحران و آتش سوزی همکاران محل کپسولهای آتش نشانی و  روش عملی کار با کپسولها را بدانند.

 

انواع مانورهاي انجام شده در بيمارستان:

-       مانور فعالسازي سيستم هشدار

-       مانور اطفاء حريق

-       مانور قطع گاز

-       مانور قطع برق

-       مانور تخليه بيمارستاني

-       مانور كد امدادي 1 و 2 و 3

 

 

 

 

مكانهاي خطرآفرين بيمارستان كه امكان آتش سوزي در اين مكانها وجود دارد:

-       موتورخانه

-       بايگاني پرونده ها

-       آزمايشگاه

-       راديولوژي

-       انبار

-       محل نگهداري كپسول هاي اكسيژن

-       واحدهاي درماني مثل اتاق عمل، نوزادان، واحدهاي اداري، كتابخانه

محلهای امن بیمارستان در حوادث غیر مترقبه:

 شامل( انبارسوله، پارکینگ و محوطه بین تاسیسات و مهد کودک، فضاي باز پشت سي تي اسكن)

رابط آتش نشاني در هر بخش خدمات بخش مي باشند.

 

همکاران علایم خروج اضطراری و پله های فرار را بشناسند.

کلید درب اضطراری در یک محل مشخص، قرار داده شود و کلیه همکاران از محل آن مطلع باشند.

كليه پرسنل كليدهاي برق اضطراري را در بخش بشناسند اين پريزها در بخش با رنگ قرمز مشخص مي باشند.

اعضای چارت بحران، چارت هیکس و شرح وظایف خود و جانشین خود را بشناسند.

 

منشور حقوق بیمار: کلیه همکاران از مفاد منشور حقوق بیمار ( 5 مورد اصلی) آگاهی داشته باشند.در کلیه بردها نصب می باشد.

کلیه همکاران محل صندوق شکایات و فرآیند طرح شکایات را شناخته تا در صورت لزوم بیماران را راهنمایی کنند.

 

ممنوعیت استفاده از تلفن همراه:

استفاده از تلفن همرا در بخشهای ویژه و اتاق عمل ممنوع و در سایر بخشها محدود و در بالین بیمار ممنوع است.

قابل توجه  همكاران محترم :از تلفنهاي يك طرفه فقط براي اعلام شرايط بحراني آزمايشات استفاده ميشود.

افراد مجاز به دسترسی به پرونده بیمار:

فقط بیمار یا ولی قانونی وی ، پزشكان ، پرستاران و كادر درماني مجاز به دسترسی به پرونده بیمار است.

 

میزان پرداختی بیماران:

در طرح تحول نظام سلامت میزان پرداختی در بیمه های روستایی 5درصد و بیمه های شهری 10 درصد است.

 

کتابچه توجیهی بدو ورود و کتابچه مقررات داخلی بیمارستان بصورت فایل الکترونیک در آدرس دفتر بهبود کیفیت موجود است.لطفا به دقت مطالعه شود.

کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها (بخصوص مواردیکه مربوط به بخش محل کار یا حرفه تخصصی شماست) مطالعه شود.

رعايت اخلاق حرفه اي ، رعايت حجاب اسلامي ،آرام صحبت كردن در محيط كار الزامي است.

كليه پرسنل با نحوه استفاده از تجهيزات پزشكي موجود در بخش و شناسنامه آنها و تجهيزات ترالي احياء آشنا باشند.

پرسنل تجهيزات ضروري موجود در بخش و بخشهاي معين 1و 2 را بشناسند.

بخش معين : نزديكترين بخشي كه در صورت نياز به تجهيزات پزشكي اضافه و يا خرابي تجهيزات موجود در بخش ميتوان اين تجهيزات را از آن بخش تهيه نمود.براي هر بخش 2 بخش پشتيبان ( معين ) تعريف شده است.

چيدمان داروهاي ترالي بر اساس آخرين دستورالعمل (مرداد 92) از راست به چپ و به صورت مارپيچي مي باشد.

پرسنل دفاتر موجود در بخش را بشناسند.

نظافت ايستگاه پرستاري را رعايت نمايند.

كليه پرسنل از نحوه رقيق سازي شوينده هاي موجود در بخش و انواع تي هاي موجود در بخش و رنگ آنها مطلع باشند.

اصول گزارش نويسي و تكميل فرم ارزيابي اوليه طبق دستورالعمل در خصوص بخشهاي بستري رعايت شود.

در صورت اعلام كد احياء و كد جانشين پرسنل موظفند طبق ليست افراد گروه كد در محل حاضر شوند و حتما اتيكت داشته باشند.

واحد مدارك پزشكي به واحد مديريت اطلاعات سلامت و داروخانه به بخش مراقبتهاي دارويي تغيير نام يافته است.

كليه پرسنل با نحوه صحيح چارت دماي يخچال آشنا باشند.

از درپوش گذاري سرنگ خودداري فرماييد.

چك ليست هاي مميزي اوراق پرونده در زمان ترخيص بيمار توسط منشي بخش و يا پرسنل شيفت پس از چك پرونده تكميل گردد.

مشاور مددكاري خانم شاه كرمي مي باشند كليه اطلاعات مربوط به مددكاري در سيستم HIS قابل ثبت مي باشد.

پرسنل با مفهوم PDP( برنامه توسعه فردي) آشنا باشند.

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول ترياژ بيماران اورژانس در زمان بحران

گروه

وضعيت

شرايط بيماران

قرمز  (فوري)

بیماران اورژانسی که ضایعات مخاطره آمیزداشته وبدون اقدام درمانی سریع درکمتراز 1تا2 ساعت آینده جان خودراازدست داده یادچارمشکلات شدید می شوند.

 

خونریزی خارجی شدیدوقابل کنترل/مشکلات تنفسی قابل اصلاح/جراحات شدید ناشی ازآوار/قطع شدگی عضوبطور ناقص/پارگی های شدید همراه شکستگی باز/سوختگی شدید صورت وراه های هوایی/سوختگی های درجه 2 و3 باوسعت 40درصد/عدم هشیاری بدون علت مشخص/ نشانه های انفارکت میوکارد/تشنج پایدار/ علایم دال بر زایمان قریب الوقوع یازودرس/مسمومیت شدید/مراحل اولیه تامتوسط شوک

 

زرد(تاخيري)

بیمارانی که جراحات شدید داشته ونیاز به مداخله درمانی وبستری دارند اما بدون درمان هم بیش از یک ساعت دوام خواهند آورد. به عبارت دیگر بین 1تا12 ساعت آینده باید خدمات درمانی مناسب به این بیماران ارائه شود

 

شکستگی های ساده استخوان های بزرگ/پارگی های متوسط بدون خونریزی/صدمات چشمی/آسیب دیدگی های غیربحرانی سیستم عصبی مرکزی بدون کوما/زخم های نافذ وسوراخ کننده شکم بدون شوک/دیابت بدون اختلال هشیاری/دیسترس تنفسی غیرحاد/مشکل طبی غیرسرپایی

 

سبز(سرپايي)

افرادی که ضایعات خفیفی دارند به طوری که نه جانشان به خطر خواهدافتاد ونه دچارعوارض دائمی ناشی از آسیب می شوند ونیاز به درمان اورژانس ندارند.

 

آسیب دیدگی های خفیف بافت نرم/شکستگی های کوچک وبسته/سوختگی های خفیف غیراز راه هوایی/اختلالا ت عصبی روانی/اختلالات زنان وزایمان/شکایات طبی معمول/آسیب دیدگانی که نیاز به اقدام خاصی ندارند

 

سياه

بيماراني كه مرده اند

هيچگونه پاسخي دربيمار وجودندارد.تنفس خوبخودي ، نبض وفشارخون ندارد. اين بيماران با وجود اقدام هاي درماني ، شانسي براي زنده ماندن ندارند. 

 

 آدرس فایل های الکترونیک:

آدرس دفتر بهبود کیفیت 192.168.98.208 می باشد کلیه مطالب اعتبار بخشی 97 و کلیه دستورالعمل ها ، روشهای اجرایی و خط مشی ها در این آدرس موجود است و کلیه همکاران باید از آنها آگاهی داشته باشند.

مهم: استفاده از فایل کاغذی مستندات اعتباربخشی مثل برنامه استراتژیک و .... ممنوع و موجب از دست دادن امتیاز میگردد و همکاران فقط باید از طریق فایل الکترونیک و کامپیوتر موجود در بخش مطالب را به ارزیابان ارائه دهند.

 

دفتر بهبود كيفيت بيمارستان آيت ا... عليمراديان

تابستان 97